Los médicos de familia se encuentran con erupciones cutáneas a diario. Los primeros pasos para hacer el diagnóstico incluyen la identificación de las características de la erupción y la determinación de si la erupción se acompaña de fiebre o cualquier otro síntoma. En el artículo que sigue, revisamos 8 exantemas víricos de la infancia que van desde los comunes (varicela) hasta los no tan comunes (síndrome de Gianotti-Crosti).
Virus de la varicela-zóster
El virus de la varicela-zóster (VZV) es un alfaherpesvirus humano neurotrópico que causa una infección primaria conocida comúnmente como varicela.1 Esta enfermedad suele ser leve y se resuelve espontáneamente.
Este virus altamente contagioso se transmite al tocar directamente las ampollas, la saliva o la mucosidad de una persona infectada. También se transmite por el aire al toser y estornudar. El VZV inicia la infección primaria al inocular la mucosa respiratoria. A continuación, establece una presencia de por vida en las neuronas ganglionares sensoriales y, por lo tanto, puede reactivarse más tarde en la vida causando el herpes zoster (culebrilla), que puede afectar a los dermatomas craneales, torácicos y lumbosacros. Se han descrito trastornos neurológicos agudos o crónicos, incluyendo parálisis de los nervios craneales, paresia zoster, vasculopatía, meningoencefalitis y múltiples trastornos oculares, tras la reactivación del VZV que da lugar al herpes zoster.1
Presentación. Con la varicela, una erupción extremadamente pruriginosa sigue a una breve etapa prodrómica que consiste en fiebre baja, síntomas del tracto respiratorio superior, cansancio y fatiga. Este exantema se desarrolla rápidamente, comenzando a menudo en el tórax, el tronco o el cuero cabelludo y extendiéndose después a los brazos y las piernas (de forma centrífuga) (FIGURA 1). La varicela también afecta a las zonas mucosas del cuerpo, como la conjuntiva, la boca, el recto y la vagina.
Las lesiones son pápulas que se convierten rápidamente en vesículas con un líquido claro en su interior. Posteriormente, las lesiones comienzan a formar costras. La costra se produce en un plazo de 10 a 14 días. Un signo seguro de varicela es la presencia de pápulas, vesículas y lesiones con costras en estrecha proximidad.
Complicaciones. Las complicaciones más comunes de la varicela -especialmente en los niños- son las infecciones invasivas por estreptococos y estafilococos.2 La complicación más grave se produce cuando el virus invade la médula espinal, causando mielitis o afectando a las arterias cerebrales, lo que provoca una vasculopatía. El diagnóstico del VZV en el sistema nervioso central se basa en el aislamiento del virus en el líquido cefalorraquídeo mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El diagnóstico precoz es importante para minimizar la morbilidad y la mortalidad.
La reactivación se asocia a veces con la neuralgia posherpética (NPH), un síndrome de dolor neuropático grave aislado en los dermatomas afectados por el VZV. La NPH puede causar dolor y sufrimiento durante años después de la resolución del herpes zóster, y a veces es refractaria al tratamiento. La NPH puede reflejar una ganglionitis crónica por el virus de la varicela.
Existen varias opciones de tratamiento para el herpes zóster, pero no tanto para la varicela
Tratamiento oral. Los medicamentos orales como el aciclovir y su profármaco valaciclovir son los estándares de oro actuales para el tratamiento del VZV.3
El famciclovir, el profármaco del penciclovir, es más eficaz que el valaciclovir para resolver la erupción aguda del herpes zóster y acortar la duración de la NPH.4 Los gabapentinoides (por ejemplo, la pregabalina) son los únicos medicamentos orales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la NPH.5
También se pueden utilizar medicamentos tópicos. La lidocaína al 5% es la preferida como terapia de primera línea para la mejora del dolor debido al herpes zóster, ya que proporciona un modesto alivio del dolor con un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que el parche de capsaicina al 8%, que es una opción de segunda línea. Este último debe aplicarse varias veces al día, tiene una eficacia analgésica mínima y con frecuencia provoca un dolor inicial en el momento de la aplicación.
Los gabapentinoides y los analgésicos tópicos pueden utilizarse en combinación debido a la baja propensión a las interacciones farmacológicas.6,7 El tratamiento de elección para la vasculopatía focal es el aciclovir intravenoso, normalmente durante 14 días, aunque los pacientes inmunodeprimidos deben ser tratados durante un periodo de tiempo más largo. También hay que considerar 5 días de terapia con esteroides para los pacientes con vasculopatía por VZV.8
Los tratamientos no aprobados por la FDA incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC), como amitriptilina, nortriptilina y desipramina, que a veces se utilizan como terapia de primera línea para el herpes zóster. Los ATC pueden no funcionar bien en pacientes con dolor ardiente, y pueden tener efectos adversos significativos, incluyendo una posible cardiotoxicidad.9
Los opioides, incluyendo la oxicodona, la morfina, la metadona y el tramadol, se utilizan a veces en el tratamiento del dolor, pero existe la preocupación por el abuso. Dado que los pacientes pueden desarrollar una dependencia física, hay que utilizar los opioides con mucha precaución.10
Prevención. Los Estados Unidos se convirtieron en el primer país en instituir un programa de inmunización rutinaria contra la varicela después de que se autorizara una vacuna contra la varicela (Varivax) en 1995.11 La vacuna ha reducido el número de casos de infección por varicela de forma drástica.11 La eficacia de la vacuna es alta, y la inmunidad protectora de grupo se obtiene después de 2 dosis.11-13 La vacuna se administra a los niños después del año de edad con una dosis de refuerzo administrada después del cuarto cumpleaños.
Una vacuna viva atenuada contra el VZV (Zostavax) se administra a personas ≥60 años de edad para prevenir o atenuar la infección por herpes zóster. Esta vacuna se utiliza para potenciar la inmunidad mediada por células específicas del VZV en adultos, disminuyendo así la carga del herpes zóster y el dolor asociado a la NPH.14