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Etiología y patogeniaTop
El íleo dinámico se define como el cese del peristaltismo. Causas:
1) Peritonitis, que se debe más frecuentemente a:
a) Apendicitis aguda.
b) Perforación de úlcera péptica.
c) Anexitis en la mujer.
d) Enfermedades biliares y pancreáticas.
e) Otros tipos de perforación gastrointestinal (GI) (perforación colónica, lesión penetrante abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal).
2) Cólico renal que acompañe a cálculos renales o infección del tracto urinario.
3) Enfermedades biliopancreáticas.
4) Alteraciones metabólicas (cetoacidosis en pacientes con diabetes mellitus o intoxicación por etanol, uremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, raramente porfiria).
5) Hematoma retroperitoneal o intraperitoneal (por ejemplo, rotura de un aneurisma aórtico o del bazo, fractura vertebral).
6) Isquemia intestinal, ya sea aguda o crónica. La isquemia intestinal aguda puede subcategorizarse como embólica (p. ej., fibrilación auricular), trombótica (debido a la rotura de una placa), venosa o no oclusiva (bajo flujo). La isquemia crónica se refiere a la progresión de la aterosclerosis de las arterias abdominales.
7) Fármacos (opioides, anticolinérgicos).
8) Enfermedades de órganos situados en el tórax: Infarto de miocardio, neumonía lobar inferior.
Características clínicasTop
1. Síntomas: La tríada de síntomas característica de la obstrucción gastrointestinal incluye dolor abdominal, náuseas y vómitos, y retención de gases y heces. Es importante calificar el dolor como localizado o generalizado, constante frente a intermitente, y sordo/calambres frente a agudo, ya que esto puede ayudar a definir la causa subyacente y determinar si es necesario un tratamiento quirúrgico urgente (Figura 6.1-15).
2. Signos:
1) Distensión abdominal.
2) Ausencia de sonidos peristálticos (abdomen silencioso).
3) Hiperresonancia a la percusión.
4) Signos de peritonitis (si ésta es la causa): Guarda abdominal (aumento del tono muscular abdominal, que se intensifica a la ligera presión), dolor al intentar toser, sensibilidad de rebote (dolor al retirar la presión mayor que al aplicar la presión) y, con frecuencia, fiebre.
DiagnósticoTop
Una pronta confirmación del diagnóstico de peritonitis es de crucial importancia porque un retraso en la intervención quirúrgica puede conducir al desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y fallo multiorgánico potencialmente mortal. La causa de la enfermedad puede ser sugerida por un historial característico o un patrón típico de dolor. Deben tenerse en cuenta las diversas causas de obstrucción gastrointestinal mecánica y de íleo a la hora de formar un diagnóstico diferencial.
Pruebas diagnósticas
1. Recuento sanguíneo completo (CBC): En los pacientes con peritonitis suele observarse un aumento del recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos. Con el tiempo, esto puede ir acompañado de aumentos del hematocrito y la hemoglobina debido a la deshidratación progresiva.
2. Pruebas bioquímicas de la sangre: Los electrolitos, los niveles de enzimas pancreáticas, los niveles de glucosa, las pruebas de función hepática, las pruebas de coagulación, los niveles de lactato y los parámetros de función renal son importantes para identificar la causa subyacente y las posibles complicaciones.
3. Estudios de imagen:
1) Las radiografías simples de abdomen son útiles para demostrar la presencia de un íleo. Las radiografías tomadas en posición vertical (de pie o sentado en pacientes agudos) o cuando se está tumbado de lado (la vista más sensible) pueden demostrar la existencia de aire libre intraperitoneal, que es una evidencia de perforación GI (Figura 6.1-16). Un «punto de transición», proximal a la distensión y más allá del cual hay una escasez de gas intestinal, puede ayudar a diferenciar la obstrucción mecánica del íleo adinámico. Otros rasgos radiológicos son menos característicos.
2) La ecografía abdominal no es la prueba de elección para demostrar el íleo pero puede revelar un proceso causal, como ascitis, apendicitis o nefrolitiasis, así como anomalías de la vesícula biliar y el páncreas.
3) La tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica proporciona información más detallada sobre las causas del íleo adinámico, pero puede omitirse si las imágenes previas y los signos o síntomas apuntan claramente a la causa (p. ej., perforación) y el tratamiento no se verá alterado de otro modo.
4. La laparoscopia o laparotomía se realiza a veces en situaciones de incertidumbre diagnóstica.
TratamientoTop
Los pacientes con íleo u obstrucción deben ser remitidos casi siempre a consulta quirúrgica. El tratamiento médico se utiliza en pacientes con condiciones metabólicas y en algunos pacientes con íleo como resultado de un cólico renal (analgésicos), pancreatitis aguda o isquemia intestinal. El manejo de apoyo incluye la atención vigilante al estado de los fluidos y los electrolitos, la minimización del uso de opiáceos y la movilización del paciente según corresponda. La descompresión nasogástrica, aconsejada como universal por algunos cirujanos, debe considerarse al menos en cada caso y puede beneficiar a los pacientes sintomáticos con náuseas o vómitos y distensión. En otros pacientes con afecciones intraabdominales agudas que provocan una alteración de la motilidad intestinal, se suele realizar una laparotomía o una laparoscopia con un procedimiento quirúrgico adecuado. Cualquier hipovolemia o shock asociados deben ser manejados agresivamente mientras se espera la cirugía.
FigurasTop
Figura 6.1-15. Carácter del dolor y de la guardia abdominal en ciertas condiciones asociadas al íleo adinámico: A, perforación de una úlcera péptica; B, cólico biliar; C, colecistitis aguda; D, pancreatitis aguda; E, apendicitis; F, anexitis; G, perforación de un divertículo sigmoideo; H, cólico renal.
Figura 6.1-16. Radiografía simple de abdomen en posición de pie incluyendo el diafragma. Perforación de la úlcera gástrica con gas libre visible (flechas) bajo ambos hemidiafragmas.