Negligência Hemispacial caracteriza-se pela omissão sistemática de estímulos no hemifield contralesional. Esta desordem afecta actividades diárias tais como vestir-se, comer, ler ou escrever. Os pacientes demonstram uma diminuição da capacidade de atender, explorar, e responder a estímulos novos ou significativos do lado oposto ao da lesão. Esta deficiência não pode ser atribuída à presença de hemianopsia homónima, que por vezes coexiste com negligência hemisférica.1 Esta complicação frequente de lesões vasculares do lado direito2 também tem sido descrita em doentes com esclerose múltipla,3 doenças neurodegenerativas,4 ou traumatismo craniano.5,6 Apresentamos um caso de negligência hemisférica após traumatismo craniano grave.
O nosso doente é um braço direito de 52 anos sem historial médico relevante que sofreu traumatismo craniano grave após ter caído numa tentativa de suicídio. Quando os serviços médicos de emergência chegaram ao local, o paciente tinha uma pontuação de 6 na Escala de Coma de Glasgow, uma ferida hemorrágica no couro cabeludo, e numerosas contusões associadas. A TAC ao cérebro realizada quando foi admitido no serviço de urgência revelou uma fractura cominutiva do osso parietal direito; o maior fragmento estava deprimido. O hematoma subdural foi identificado no hemisfério direito, com uma hemorragia subaracnoídea e o local de contusão hemorrágica no lobo parietal. Não encontramos nenhuma deslocação da linha média, e o sistema ventricular era simétrico e de tamanho normal. Os fragmentos ósseos foram excisados e o parênquima da convexidade cerebral direita foi ressecado. Uma RM subsequente do cérebro (Fig. 1) mostra uma lesão parenquimatosa frontal direita; um hematoma supratentorial subdural direito com um efeito de massa discreta no hemisfério direito e no ventrículo lateral direito e sem desvio da linha média; múltiplos microblemas nas áreas corticais e subcorticais de ambos os hemisférios, e em torno dos ventrículos laterais; e sinal de alterações no corpo e no esplenium do corpo caloso.
br>>>/div>
Sequências FLAIR MRI axiais ponderadas em T2. (a) e (b) Ressecção do parênquima da convexidade direita e alterações do sinal no espleno do corpus calosum. (c) Hiperintensidades na área superior direita do córtex parietal podem indicar a presença de danos no sangue e tecidos associados ao hematoma subdural.
Um mês após a lesão traumática, o paciente foi transferido para o nosso hospital para ser submetido a reabilitação neurorrespiratória. Após a admissão, ficou desorientado e mostrou bradipsicia e inquietação psicomotora. Quatro meses após o traumatismo craniano, foi possível realizar um exame neuropsicológico formal, segundo o qual o paciente foi orientado no tempo, espaço, e pessoa e demonstrou capacidades linguísticas preservadas. Mostrou alterações da memória verbal (Teste de Aprendizagem Verbal Rey Auditory: memória de curto prazo 35/75, memória de longo prazo 2/15, e reconhecimento 4/15) e disfunção executiva (Teste de Sequência de Letras-Números: 4/21; Teste de Ordenação de Cartões de Wisconsin: número de categorias 2/6, número de erros perseverantes 32; Teste de Fluência Verbal Fonémico: número total de palavras 19). Durante o exame, o paciente foi observado sem prestar atenção aos estímulos na hemifield contralesional; não tinha sido observada hemianopsia homónima no exame neurológico. Foi-lhe subsequentemente administrado um protocolo específico de teste neuropsicológico para avaliar a atenção visuosespacial (Teste de Sinos, Tarefa de Cópia de Figura de Ogden, Teste de Bisseção de Linha, Tarefa de Bandeja de Assar, e Tarefa de Leitura); os resultados confirmaram a presença de negligência hemisférica esquerda. Dez dias depois, foram novamente administrados testes viso-espaciais; o paciente mostrou ligeiras melhorias no desempenho da tarefa (Fig. 2).
Desempenho num dos testes incluídos no protocolo para avaliar a atenção visuosespacial (Tarefa Tabuleiro).13 (a) Assunto saudável: os cubos são distribuídos uniformemente pelo tabuleiro. A linha divisória apresentada na figura foi acrescentada intencionalmente a esta figura; não é visível durante o teste. (b) O desempenho do nosso paciente 127 dias após o traumatismo craniano. A imagem mostra uma marcada tendência para colocar os cubos no lado direito da tábua. (c) Desempenho 10 dias após a sessão de teste anterior.
Embora a negligência hemisférica se apresente habitualmente em pacientes com lesões no hemisfério direito, a recidiva após traumatismo craniano é pouco frequente. A negligência hemisférica esquerda tem sido tradicionalmente associada a lesões vasculares no lobo parietal direito.7 Actualmente, esta condição está ligada a lesões no hemisfério direito, mais especificamente no giro temporal superior, junção temporoparietal, e região parietal inferior.8 Do mesmo modo, vários autores sugeriram que alterações estruturais em certas áreas do lobo frontal direito podem causar negligência hemisférica.9 Danckert e Ferber8 apoiam a ideia de que a negligência hemisférica esquerda é causada por lesões extensas que afectam o sistema funcional formado por essas regiões cerebrais. De acordo com estes autores, uma lesão focal na região parietal inferior ou superior direita não é muito susceptível de causar esta condição por si só. Mesulam propõe que a negligência contralateral é causada por disfunções na rede neurocognitiva cujos epicentros corticais estão localizados no córtex frontal (envolvidos na componente intencional da negligência) e no córtex parietal (envolvidos na componente atencional).10 No nosso paciente, a negligência hemisférica deveu-se provavelmente à presença de lesões múltiplas que afectam a função da rede neurocognitiva proposta por Mesulam, que desempenha um papel crítico no processamento do espaço extrapessoal. Essas lesões incluem alterações estruturais no espleno do corpus callosum (Fig. 1). As hipóteses actuais postulam que a negligência hemisférica pode ser explicada por um mecanismo de desconexão entre os 2 cortices parietais resultantes de danos no corpo caloso posterior.11,12