Referências a doenças mentais podem ser encontradas ao longo da história. A evolução das doenças mentais, contudo, não tem sido linear ou progressiva, mas sim cíclica. Se um comportamento é considerado normal ou anormal depende do contexto que rodeia o comportamento e, portanto, muda em função de um determinado tempo e cultura. No passado, o comportamento incomum ou comportamento que se desviou das normas e expectativas socioculturais de uma cultura e período específicos foi utilizado como forma de silenciar ou controlar certos indivíduos ou grupos. Como resultado, uma visão relativista menos cultural do comportamento anormal concentrou-se antes em saber se o comportamento representa uma ameaça para si próprio ou para outros ou causa tanta dor e sofrimento que interfere com as suas responsabilidades no trabalho ou com as suas relações com a família e amigos.
A história tem sido marcada por três teorias gerais sobre a etiologia da doença mental: sobrenatural, somatogénica, e psicogénica. As teorias sobrenaturais atribuem a doença mental à possessão por espíritos malignos ou demoníacos, ao desagrado dos deuses, eclipses, gravitação planetária, maldições, e pecado. As teorias somatogénicas identificam perturbações no funcionamento físico resultantes quer de doença, herança genética, quer de danos ou desequilíbrios cerebrais. As teorias psicogénicas centram-se em experiências traumáticas ou stressantes, associações e conhecimentos mal adaptados, ou percepções distorcidas. As teorias etiológicas da doença mental determinam os cuidados e tratamentos que os indivíduos mentalmente doentes recebem. Como veremos a seguir, um indivíduo que se acredita estar possuído pelo diabo será visto e tratado de forma diferente de um indivíduo que se acredita estar a sofrer de um excesso de bílis amarela. Os seus tratamentos também serão diferentes, desde o exorcismo à sangria. As teorias, no entanto, permanecem as mesmas. Coexistem assim como reciclam ao longo do tempo.
Trefinação é um exemplo da explicação sobrenatural mais antiga para a doença mental. O exame dos crânios pré-históricos e da arte rupestre desde 6500 a.C. identificou a perfuração cirúrgica de furos nos crânios para tratar lesões na cabeça e epilepsia, bem como para permitir a libertação de espíritos malignos presos dentro do crânio (Restak, 2000). Cerca de 2700 AC, o conceito da medicina chinesa de forças corporais complementares positivas e negativas (“yin e yang”) atribuiu a doença mental (e física) a um desequilíbrio entre estas forças. Como tal, uma vida harmoniosa que permitisse o equilíbrio adequado entre yin e yang e o movimento do ar vital era essencial (Tseng, 1973).
Mesopotâmicas e papiros egípcios de 1900 AC descrevem mulheres que sofrem de doenças mentais resultantes de um útero errante (mais tarde chamado histeria pelos gregos): O útero pode ficar deslocado e ligado a partes do corpo como o fígado ou a cavidade torácica, impedindo o seu bom funcionamento ou produzindo sintomas variados e por vezes dolorosos. Como resultado, os egípcios, e mais tarde os gregos, também empregaram um tratamento somatogénico de substâncias de cheiro forte para guiar o útero de volta à sua localização adequada (odores agradáveis para atrair e desagradáveis para dispersar).
Atrás da antiguidade clássica vemos um regresso às teorias sobrenaturais da possessão demoníaca ou do desagrado piedoso para explicar um comportamento anormal que estava para além do controlo da pessoa. A assistência ao templo com cerimónias religiosas de cura e encantamentos aos deuses era utilizada para ajudar no processo de cura. Os hebreus viam a loucura como um castigo de Deus, pelo que o tratamento consistia em confessar pecados e arrepender-se. Acreditava-se também que os médicos eram capazes de confortar e curar a loucura, no entanto.
Os médicos gregos rejeitaram explicações sobrenaturais de perturbações mentais. Foi cerca de 400 a.C. que Hipócrates (460-370 a.C.) tentou separar a superstição e a religião da medicina, sistematizando a crença de que uma deficiência ou especialmente um excesso de um dos quatro fluidos corporais essenciais (isto é, humores)-sangue, bílis amarela, bílis preta, e catarro – era responsável por doenças físicas e mentais. Por exemplo, alguém que fosse demasiado temperamental sofria de excesso de sangue e, portanto, a sangria seria o tratamento necessário. Hipócrates classificou a doença mental numa de quatro categorias -epilepsia, mania, melancolia e febre cerebral – e, tal como outros médicos e filósofos proeminentes da sua época, não acreditava que a doença mental fosse vergonhosa ou que indivíduos mentalmente doentes devessem ser responsabilizados pelo seu comportamento. Os indivíduos doentes mentais eram tratados em casa por membros da família e o Estado não partilhava qualquer responsabilidade pelos seus cuidados. O humorismo permaneceu uma teoria somatogénica recorrente até ao século XIX.
Enquanto o médico grego Galen (130-201 d.C.) rejeitou a noção de um útero com alma animista, concordou com a noção de que um desequilíbrio dos quatro fluidos corporais poderia causar doença mental. Contudo, também abriu a porta a explicações psicogénicas para a doença mental, ao permitir a experiência do stress psicológico como causa potencial de anormalidade. Contudo, as teorias psicogénicas de Galen foram ignoradas durante séculos, pois os médicos atribuíram a doença mental a causas físicas durante a maior parte do milénio.
No final da Idade Média, a agitação económica e política ameaçou o poder da igreja católica romana. Entre os séculos XI e XV, teorias sobrenaturais de doenças mentais voltaram a dominar a Europa, alimentadas por catástrofes naturais como pragas e fomes que os leigos interpretaram como provocadas pelo diabo. A superstição, a astrologia e a alquimia tomaram conta, e os tratamentos comuns incluíram ritos de oração, relíquias, confissões, e expiação. A partir do século XIII, os doentes mentais, especialmente as mulheres, começaram a ser perseguidos como bruxas que estavam possuídas. No auge da caça às bruxas durante os séculos XV a XVII, tendo a Reforma Protestante mergulhado a Europa em conflitos religiosos, dois monges dominicanos escreveram o Malleus Maleficarum (1486) como o derradeiro manual para guiar a caça às bruxas. Johann Weyer e Reginald Scot tentaram convencer as pessoas em meados e finais do século XVI de que as bruxas acusadas eram na realidade mulheres com doenças mentais e que a doença mental não se devia à possessão demoníaca, mas a um metabolismo e a doenças deficientes, mas a Inquisição da Igreja proibiu ambos os seus escritos. A caça às bruxas não diminuiu até aos séculos XVII e XVIII, depois de mais de 100.000 presumíveis bruxas terem sido queimadas na fogueira (Schoeneman, 1977; Zilboorg & Henry, 1941).
p> tratamentos modernos de doenças mentais estão mais associados ao estabelecimento de hospitais e asilos a partir do século XVI. A missão de tais instituições era alojar e confinar os doentes mentais, os pobres, os sem abrigo, os desempregados, e os criminosos. A guerra e a depressão económica produziram um grande número de indesejáveis e estes foram separados da sociedade e enviados para estas instituições. Duas das instituições mais conhecidas, St. Mary de Belém em Londres, conhecida como Bedlam, e o Hôpital Général de Paris – que incluía La Salpêtrière, La Pitié, e La Bicêtre – começaram a alojar doentes mentais em meados dos séculos XVI e XVII. Como as leis de confinamento se centravam na protecção do público contra os doentes mentais, os governos tornaram-se responsáveis pelo alojamento e alimentação dos indesejáveis em troca da sua liberdade pessoal. A maioria dos reclusos foram institucionalizados contra a sua vontade, viviam na imundície e acorrentados a muros, e eram normalmente exibidos ao público mediante o pagamento de uma taxa. No entanto, as doenças mentais eram vistas de forma somatogénica, pelo que os tratamentos eram semelhantes aos das doenças físicas: purgas, sangramentos e eméticos.
Embora desumana pelos padrões actuais, a visão da insanidade na altura comparava os doentes mentais aos animais (ou seja, o animalismo) que não tinham a capacidade de raciocinar, não se podiam controlar, eram capazes de violência sem provocação, não tinham a mesma sensibilidade física à dor ou à temperatura, e podiam viver em condições miseráveis sem se queixarem. Como tal, acreditava-se que instigar o medo era a melhor forma de restaurar uma mente desordenada à razão.
Por volta do século XVIII, os protestos levantaram-se sobre as condições em que os doentes mentais viviam, e nos séculos XVIII e XIX assistiu-se ao crescimento de uma visão mais humanitária da doença mental. Em 1785, o médico italiano Vincenzo Chiarughi (1759-1820) removeu as correntes de doentes no seu hospital St. Boniface em Florença, Itália, e encorajou a boa higiene e a formação recreativa e profissional. Mais conhecido, o médico francês Philippe Pinel (1745-1826) e o antigo paciente Jean-Baptise Pussin criaram um “traitement moral” no La Bicêtre e no Salpêtrière em 1793 e 1795, que também incluía pacientes sem problemas, movendo-os para salas bem iluminadas e bem arejadas, e encorajando a actividade intencional e a liberdade de se movimentarem pelo terreno (Micale, 1985).
Na Inglaterra, as reformas humanitárias surgiram de preocupações religiosas. William Tuke (1732-1822) instou a Yorkshire Society of (Quaker) Friends a estabelecer o Retiro York em 1796, onde os pacientes eram convidados e não prisioneiros, e onde o padrão de cuidados dependia da dignidade e cortesia, bem como do valor terapêutico e moral do trabalho físico (Bell, 1980).
enquanto a América tinha asilos para os doentes mentais – como o Hospital da Pensilvânia em Filadélfia e o Hospital Williamsburg, estabelecido em 1756 e 1773 – a teoria somatogénica da doença mental do tempo – promovida especialmente pelo pai da América psiquiatria, Benjamin Rush (1745-1813)- levou a tratamentos como sangrias, giroscópios e cadeiras tranquilizantes. Quando o Tuke’s York Retreat se tornou o modelo para metade dos novos asilos privados estabelecidos nos Estados Unidos, contudo, tratamentos psicogénicos como os cuidados compassivos e o trabalho físico tornaram-se as marcas dos novos asilos americanos, como o Friends Asylum em Frankford, Pensilvânia, e o Bloomingdale Asylum em Nova Iorque, estabelecido em 1817 e 1821 (Grob, 1994).
Tratamento moral teve de ser abandonado na América na segunda metade do século XIX, contudo, quando estes asilos se tornaram superlotados e de custódia por natureza e já não podiam proporcionar o espaço nem a atenção necessários. Quando a professora escolar reformada Dorothea Dix descobriu a negligência resultante de tais condições, defendeu a criação de hospitais estatais. Entre 1840 e 1880, ajudou a estabelecer mais de 30 instituições mentais nos Estados Unidos e Canadá (Viney & Zorich, 1982). No final do século XIX, o tratamento moral tinha dado lugar ao movimento de higiene mental, fundado pelo antigo paciente Clifford Beers com a publicação das suas memórias de 1908 A Mind That Found Itself. Com base na teoria revolucionária dos germes de Pasteur dos anos 1860 e 1870 e especialmente nas descobertas do início do século XX de vacinas contra a cólera, sífilis e tifo, o movimento de higiene mental reverteu para uma teoria somatogénica da doença mental.
A psiquiatria europeia no final do século XVIII e ao longo do século XIX, contudo, lutou entre as explicações somatogénicas e psicogénicas da doença mental, particularmente a histeria, que causava sintomas físicos como a cegueira ou a paralisia, sem qualquer explicação fisiológica aparente. Franz Anton Mesmer (1734-1815), influenciado pelas descobertas contemporâneas na electricidade, atribuiu sintomas histéricos a desequilíbrios num fluido magnético universal encontrado em indivíduos, e não a um útero errante (Forrest, 1999). James Braid (1795-1860) deslocou esta crença no mesmerismo para um em hipnose, propondo assim um tratamento psicogénico para a remoção dos sintomas. Na altura, o famoso neurologista do Hospital Salpetriere Jean-Martin Charcot (1825-1893), e Ambroise Auguste Liébault (1823-1904) e Hyppolyte Bernheim (1840-1919) da Escola de Nancy em França, estavam envolvidos numa amarga batalha etiológica por causa da histeria, com Charcot a manter que a sugestibilidade hipnótica subjacente à histeria era uma condição neurológica, enquanto Liébault e Bernheim acreditavam que era uma característica geral que variava na população. Josef Breuer (1842-1925) e Sigmund Freud (1856-1939) resolveriam esta disputa a favor de uma explicação psicogénica para a doença mental, tratando a histeria através da hipnose, o que acabou por conduzir ao método catártico que se tornou o precursor da psicanálise durante a primeira metade do século XX.
Psicanálise foi o tratamento psicogénico dominante para a doença mental durante a primeira metade do século XX, fornecendo a rampa de lançamento para as mais de 400 escolas diferentes de psicoterapia encontradas hoje em dia (Magnavita, 2006). A maioria destas escolas agrupa-se em torno de abordagens comportamentais, cognitivas, cognitivo-comportamentais, psicodinâmicas, e centradas no cliente para psicoterapia aplicada em formatos individuais, conjugais, familiares, ou de grupo. Contudo, foram encontradas diferenças negligenciáveis entre todas estas abordagens; a sua eficácia no tratamento de doenças mentais deve-se a factores partilhados entre todas as abordagens (não elementos específicos de cada abordagem): a aliança terapeuta-paciente, a fidelidade do terapeuta à terapia, a competência do terapeuta, e os efeitos placebo (Luborsky et al., 2002; Messer & Wampold, 2002).
Em contraste, o principal tratamento somatogénico para doenças mentais pode ser encontrado no estabelecimento dos primeiros medicamentos psicotrópicos em meados do século XX. As restrições, a terapia por choque electro-convulsivo, e as lobotomias continuaram a ser utilizadas nas instituições estatais americanas até aos anos 70, mas rapidamente abriram caminho para uma indústria farmacêutica em expansão que tem visto e tratado a doença mental como um desequilíbrio químico no cérebro.
Todas as teorias etiológicas coexistem hoje em dia no que a disciplina psicológica mantém como o modelo biopsicossocial de explicação do comportamento humano. Enquanto os indivíduos podem nascer com uma predisposição genética para uma certa doença psicológica, certos factores de stress psicológico precisam de estar presentes para que possam desenvolver a doença. Factores socioculturais, tais como agitação sociopolítica ou económica, más condições de vida, ou relações interpessoais problemáticas são também vistos como factores contributivos. Por muito que queiramos acreditar que estamos acima dos tratamentos acima descritos, ou que o presente é sempre o momento mais esclarecido, não esqueçamos que o nosso pensamento de hoje continua a reflectir as mesmas teorias somatogénicas e psicogénicas subjacentes às doenças mentais discutidas ao longo desta breve história de 9.000 anos.
Diagnóstico da Doença Mental
Progresso no tratamento da doença mental implica necessariamente melhorias no diagnóstico da doença mental. Um sistema de classificação de diagnóstico padronizado com definições acordadas de distúrbios psicológicos cria uma linguagem partilhada entre os prestadores de saúde mental e ajuda na investigação clínica. Embora os diagnósticos fossem reconhecidos desde os gregos, só em 1883 é que o psiquiatra alemão Emil Kräpelin (1856-1926) publicou um sistema abrangente de perturbações psicológicas que se centrava em torno de um padrão de sintomas (ou seja, síndrome) sugestivo de uma causa fisiológica subjacente. Outros clínicos também sugeriram sistemas de classificação populares, mas a necessidade de um sistema único e partilhado abriu caminho para a publicação pela Associação Psiquiátrica Americana em 1952 do primeiro Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM).
O DSM sofreu várias revisões (em 1968, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013), e foi a versão de 1980 do DSM-III que deu início a um sistema de classificação multiaxial que levou em conta todo o indivíduo e não apenas o comportamento específico do problema. Os eixos I e II contêm os diagnósticos clínicos, incluindo incapacidade intelectual e perturbações de personalidade. Os Eixos III e IV listam quaisquer condições médicas relevantes ou factores de stress psicossocial ou ambiental, respectivamente. O Eixo V fornece uma avaliação global do nível de funcionamento do indivíduo. A versão mais recente — o DSM-5 — combinou os três primeiros eixos e removeu os dois últimos. Estas revisões reflectem uma tentativa de ajudar os clínicos a racionalizar o diagnóstico e a trabalhar melhor com outros sistemas de diagnóstico, tais como os diagnósticos de saúde delineados pela Organização Mundial de Saúde.
Embora o DSM tenha fornecido uma linguagem comum necessária aos clínicos, ajudado na investigação clínica, e permitido que os clínicos fossem reembolsados pelas companhias de seguros pelos seus serviços, não é isento de críticas. O DSM baseia-se em resultados clínicos e de investigação da cultura ocidental, principalmente dos Estados Unidos. É também um sistema de classificação categórica medicalizada que assume que o comportamento desordenado não difere em grau mas em espécie, por oposição a um sistema de classificação dimensional que trama o comportamento desordenado ao longo de um continuum. Finalmente, o número de perturbações diagnosticáveis triplicou desde a sua primeira publicação em 1952, de modo que quase metade dos americanos terá uma perturbação diagnosticável durante a sua vida, contribuindo para a preocupação contínua de rotular e estigmatizar os indivíduos mentalmente doentes. Estas preocupações parecem ser relevantes mesmo na versão do DSM-5 que foi publicada em Maio de 2013.