Espécies de Candida no tracto urinário: é ou não uma infecção fúngica?

As espécies de Candida são consideradas agentes patogénicos oportunistas. Contudo, estes microrganismos são normalmente encontrados no corpo humano. As infecções resultantes de espécies de Candida albicans e de espécies não-albicans aumentaram significativamente na última década e estão entre as principais causas de infecções nosocomiais, que resultam em graves problemas de saúde pública .

A descoberta de espécies de Candida em amostras de urina (candiduria) representa um desafio diagnóstico e terapêutico para os médicos que trabalham tanto em cuidados primários ou doenças infecciosas, como em medicina intensiva e cirurgia. A presença de espécies de Candida na urina pode representar várias condições que requerem uma interpretação cuidadosa do relatório, desde a contaminação de amostras a infecções do tracto urinário, incluindo candidíase disseminada .

Infecção do tracto urinário (IU) é uma das infecções mais frequentemente diagnosticadas, tanto em ambientes hospitalares como comunitários . Fungos e bactérias podem ser agentes etiológicos de IU . Há evidências indicando uma diminuição na percentagem de IU causada por Escherichia coli, Proteus e Pseudomonas e um aumento na percentagem de IU causada por fungos, especialmente espécies Candida e especialmente em doentes críticos .

Um estudo recente demonstrou a ocorrência de Candida spp. simultaneamente com outros agentes patogénicos do tracto urinário (E. coli e Enterococcus faecalis) ou dois fungos diferentes, tipo C. albicans e outra espécie Candida em amostras de urina. No entanto, a frequência de observação da co-isolação de levedura ou de bactérias levedoras foi baixa: 4,28% para doentes comunitários e 8,33% para doentes hospitalizados.

Percentagem de C. albicans é a espécie mais frequentemente relatada na cultura da urina, outras espécies como Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kefir, Candida lusitanae, Candida guilhermondi e Candida dubliniensis também podem ser isoladas . Uma outra espécie, Candida auris, foi recentemente isolada na urina de um doente hospitalizado com candidemia . A C. auris foi identificada pela primeira vez em 2009, no Japão, a partir da descarga do canal auditivo externo. Desde então, os isolados de C. auris foram identificados nos cinco continentes como agentes de infecções nosocomiais. Os casos relatados caracterizam-se por elevada mortalidade e resistência a vários agentes antifúngicos, especialmente fluconazol. Além disso, dificuldade na identificação microbiológica a nível da espécie, existência de factores de virulência (p. ex, fácil adesão e colonização ao corpo humano e ambiente) e rápida propagação global, com vários surtos notificados, levam a comunidade científica a considerar a C. auris como um dos mais graves agentes patogénicos emergentes .

Os factores de risco de candiduria (presença de espécies de Candida em amostras de urina) e infecções do tracto urinário de Candida estão bem estabelecidos, e incluem os extremos de idade, sexo feminino, diabetes mellitus, hospitalização prolongada, admissão na unidade de cuidados intensivos, terapia imunossupressora, utilização recente de antibióticos de largo espectro, cirurgia anterior (urológica e não urológica), radioterapia, tuberculose geniturinária, neutropenia, instrumentação do tracto urinário, transplante, anomalias do tracto urinário e cateterização, entre outros .

A presença de espécies Candida na urina pode representar contaminação, colonização, IU, ou mesmo candidemia. A contaminação pode muitas vezes ser diferenciada da colonização ou do ITU através da obtenção de novas amostras de urina e da verificação da persistência do achado laboratorial de Candida. Outros métodos de diagnóstico são desnecessários se a segunda amostra de urina não mostrar a presença de fungos .

Assim, é possível agrupar clinicamente pacientes cuja urina apresenta espécies de Candida: pacientes com candidúria assintomática (anteriormente saudáveis, ambulatórios); pacientes com candidúria assintomática (pacientes internados predispostos); pacientes com candidúria sintomática (IU) e pacientes clinicamente instáveis com candidúria.

Quando se confirmar a presença de Candida na urina, deve ser realizada uma avaliação clínica cuidadosa para detectar sintomas ou sinais sugestivos de outras condições, tais como diabetes mellitus, anomalias estruturais geniturinárias, diminuição da função renal e síndromes metabólicas . Para pacientes com candiduria persistente, o tratamento de certas condições clínicas ou a remoção de factores de risco é geralmente suficiente para eliminar a presença de Candida na urina e não é necessário qualquer tratamento antifúngico. Não há evidência clínica de que a terapia antifúngica tenha qualquer benefício na ausência de sinais e sintomas de IU .

A gestão de doentes ambulatórios com candidúria e alguma condição clínica predisponente é mais complicada porque a presença de levedura na urina pode reflectir uma infecção invasiva que requer terapia antifúngica. A presença laboratorial de Candida em amostras de urina pode também ser um marcador de um processo que requer intervenção urgente, tal como o tratamento de uma anomalia urológica. A imagiologia do tracto urinário em doentes com diabetes mellitus ou a repetição de estudos de imagem em doentes com anomalias conhecidas do sistema urinário é recomendada para que possa ser dado o tratamento adequado .

A frequência das IU causadas por Candida spp. aumentou consideravelmente nos últimos anos, especialmente em doentes hospitalizados. Os indivíduos com IU e doenças subjacentes devem ser tratados com medicamentos antifúngicos adequados. Importante, o tratamento da candiduria depende da condição clínica do paciente .

A possibilidade de propagação da candidíase deve ser considerada, especialmente em pacientes hospitalizados admitidos na unidade de cuidados intensivos que tenham candiduria. A candidemia é muito frequente neste cenário e 46-68% dos pacientes com candiduria têm candiduria associada. A candidemia é encontrada em 5% dos pacientes na maioria das unidades de cuidados intensivos. Assim, a maioria dos pacientes com candidúria provavelmente não progride para a disseminação da infecção .

Cistite Candida sintomática, na maioria dos casos, responde clinicamente ao fluconazol que permanece um agente antifúngico altamente activo contra a maioria das espécies Candida, especialmente C. albicans; além de ser bem tolerada e de baixo custo. É importante notar que algumas espécies de Candida não-albólicas, tais como C. glabrata e Candida krusei, exibem resistência intrínseca ao fluconazol. Para infecções da bexiga refractária, a flucitosina pode ser considerada uma excelente opção terapêutica. No entanto, a potencial toxicidade para a medula óssea é uma grande desvantagem para o uso clínico deste antifúngico. O tratamento com >1 dose intravenosa de anfotericina B é uma terceira opção terapêutica, porque este fármaco tem excreção urinária prolongada e é considerado um potente composto antifúngico .

Infecção parenquimatosa renal deve ser tratada, da mesma forma que a candidemia, utilizando agentes antifúngicos sistémicos. Para o tratamento das infecções das vias urinárias superiores devido à propagação retrógrada das espécies Candida, que ocorre em doentes com uropatia obstrutiva, diabetes mellitus e bacteriúria frequentemente concomitante, o fluconazol é o agente antifúngico de eleição. Os doentes com infecção causada por isolados resistentes ao fluconazol podem requerer o uso de flucitosina ou anfotericina B. Além de utilizar fluconazol para organismos susceptíveis ou outro antifúngico, a prostatite Candida ou epididimite requer geralmente incisão e drenagem, especialmente se houver abcesso, ou ressecção do tecido da próstata ou orquiectomia para cicatrização e remissão dos sintomas clínicos .

A existência de ‘esferas’ ou aglomerados fúngicos no tracto urinário, bem como a presença de dispositivos médicos invasivos (cateter de Foley, stents, entre outros) determinará a abordagem ideal para a terapia. Tais agregados fúngicos e detritos necróticos resultam geralmente de infecção dos rins. O fluconazol é o agente antifúngico de eleição para o tratamento deste tipo de infecção. No entanto, se os tubos de nefrostomia forem acessíveis à pélvis renal, por exemplo, a irrigação com anfotericina B torna-se uma terapia adjuvante extremamente útil. A irrigação salina local e a aplicação de estreptoquinase podem ser utilizadas com sucesso para facilitar a quebra e passagem de “bolas” fúngicas através do tracto urinário. A remoção ou colocação de novos dispositivos de instrumentos do tracto urinário tais como cateteres são úteis .

Para pacientes gravemente doentes, a candiduria, quer sintomática ou assintomática, deve ser considerada um precursor da candidíase disseminada, uma vez que o rim é o local primário da candidemia em aproximadamente 80% dos pacientes. Assim, encontrar espécies de candidíase na urina pode ser a única pista de que o doente tem uma infecção grave. Nestes casos, é aconselhada a terapia sistémica com fluconazol ou outro derivado azóico. Uma equinocandina, como a caspofungina antifúngica, é preferível se o paciente tiver tido uma exposição recente ao fluconazol, que é o fármaco de eleição. Para estes pacientes gravemente doentes, a profilaxia com antifúngico parece ser justificada dados os factores de risco adicionais de candidíase invasiva .

Um diagnóstico correcto proporcionará um tratamento adequado ao paciente, além de representar uma melhoria nas taxas de mortalidade resultantes destas infecções. Assim, a identificação correcta da espécie Candida, bem como a determinação in vitro do perfil de susceptibilidade aos principais agentes antifúngicos de interesse médico, é da maior importância para o sucesso terapêutico. Por conseguinte, a normalização da conduta adoptada pelos clínicos e técnicos de laboratório é essencial para assegurar o diagnóstico correcto, o tratamento correcto e a melhoria da qualidade de vida dos doentes críticos.