Anúncios recentes sugerem que as mulheres com desordem bipolar podem estar em menor risco de início ou recaída desta desordem durante a gravidez e que algumas mulheres podem ser capazes de permanecer bem durante a gravidez apesar da interrupção da medicação. Contudo, estudos mais recentes sugeriram que a recorrência de doença afectiva durante a gravidez é relativamente comum entre as mulheres com desordem bipolar. A Dra. Adele Viguera e as suas colegas do Center for Women’s Mental Health relataram que entre as mulheres bipolares grávidas, as taxas de recaídas foram muito elevadas (58%) naquelas mulheres que interromperam o tratamento de manutenção com lítio durante a gravidez (Viguera et al 2000).
O tratamento de manutenção com um estabilizador de humor durante a gravidez pode reduzir significativamente o risco de recaída; contudo, muitos dos medicamentos habitualmente utilizados neste contexto, incluindo lítio e ácido valpróico, implicam algum grau de risco teratogénico. A exposição ao lítio no primeiro trimestre foi associada a um risco acrescido de malformação cardiovascular estimado entre 1 em 2000 (0,05%) e 1 em 1000 (0,1%) (Cohen et al, 1994). O ácido valpróico anticonvulsivo comporta um risco muito maior de teratogénese, com taxas de defeito do tubo neural que variam entre 1 a 8%. A exposição pré-natal ao ácido valpróico também tem sido associada a anomalias craniofaciais características, malformações cardiovasculares, defeitos nos membros e anomalias genitais, bem como outras anomalias estruturais do sistema nervoso central.
enquanto outros anticonvulsivos estão a ser utilizados com regularidade crescente para o tratamento da desordem bipolar (ou seja tiagabina, oxcarbazepina), existe informação limitada no que diz respeito à segurança reprodutiva destes agentes. Recentemente foi publicada informação que sugere que a lamotrigina (Lamictal) pode ser outra opção para mulheres com doença bipolar que estejam a planear uma gravidez.
O Registo Internacional de Gravidez Lamotrigina foi criado pela GlaxoSmithKline (GSK) em 1992 para monitorizar gravidezes expostas à lamotrigina para a ocorrência de defeitos de nascença graves. Dados do Registo recentemente apresentados na reunião da Academia Americana de Neurologia não demonstraram um risco elevado de malformações associadas à exposição à lamotrigina (Messenheimer e Wiel, 2006). Num total de 680 exposições de primeiro trimestre à monoterapia com lamotrigina, a frequência das principais malformações congénitas foi de 2,8% (n=19). Estes resultados são consistentes com relatórios anteriores que observaram taxas de malformações em bebés expostos a lamotrigina semelhantes às observadas na população em geral (Tennis et al, 2002; Cunnington et al, 2005).
Outros dados apresentados na Reunião Anual da Sociedade de Teratologia e incluídos numa carta “Caro Profissional de Saúde” enviada por GlaxoSmithKline, o fabricante de Lamictal, vem do Registo Norte-Americano de Medicamentos Anti-Epilépticos. Neste estudo, a prevalência de grandes malformações num total de 564 crianças expostas à monoterapia com lamotrigina foi observada como sendo de 2,7%; no entanto, cinco bebés tinham fendas orais, indicando uma taxa de prevalência de 8,9 por 1000 nascimentos (Holmes et al, 2006). Num grupo de comparação de 221.746 nascimentos não expostos, a taxa de prevalência de fissuras orais foi de 0,37/1000, indicando um aumento de 24 vezes no risco de fissuras orais em bebés expostos a lamotrigina.
No entanto, outros registos não demonstraram um aumento tão significativo no risco de fissuras orais. Entre um total de 1.623 bebés com fissuras orais expostas a lamotrigina pesquisados em cinco outros registos anticonvulsivos, foram identificados quatro bebés com fissuras orais, indicando uma frequência de 1:405 ou 2,5/1.000.
Embora numerosos estudos tenham ligado os anticonvulsivos mais antigos, incluindo ácido valpróico e carbamazepina, a um risco acrescido de malformações, este estudo é o primeiro a relatar um aumento na frequência de uma malformação importante específica entre bebés expostos a um dos mais recentes medicamentos anticonvulsivos. Claramente mais dados são essenciais para melhor avaliar a segurança reprodutiva da lamotrigina; questões importantes relativas à segurança da lamotrigina e outros anticonvulsivos podem ser melhor abordadas através da colaboração entre múltiplos registos, incluindo o EURAP e o Registo Norte-Americano de Medicamentos Anti-Epilépticos.
Estes dados podem assinalar um aumento do risco de malformações em crianças expostas à lamotrigina; no entanto, é importante colocar este risco em perspectiva. Se assumirmos que os resultados do registo norte-americano são verdadeiros, o risco absoluto de ter uma criança com lábio leporino ou palato fendido é de cerca de 0,9%. Enquanto algumas mulheres podem optar por interromper o tratamento com lamotrigina dada a magnitude deste risco, muitas mulheres com doenças bipolares mais frágeis podem necessitar de tratamento com algum tipo de estabilizador do humor durante a gravidez. No entanto, as alternativas à lamotrigina também comportam algum risco. A exposição ao ácido valpróico durante o primeiro trimestre acarreta um risco inaceitavelmente elevado de grandes malformações (mais de 10% em algumas amostras), incluindo defeitos do tubo neural. O uso de lítio durante o primeiro trimestre foi associado a um risco de 0,1% de malformações cardiovasculares. Neste ponto, os dados relativos à segurança reprodutiva dos anticonvulsivos mais recentes e dos agentes anti-psicóticos atípicos são escassos. Assim, algumas mulheres podem optar por continuar o tratamento com lamotrigina, reconhecendo que, embora possa haver riscos associados a esta exposição, outras opções de tratamento não são isentas de riscos. Ruta M. Nonacs, MD PhD
Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. Uma reavaliação do risco de exposição in utero ao lítio. JAMA. 1994 Jun 15;271(23):1828-9.
p>Cunnington M e Tennis P; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Lamotrigina e o risco de malformações na gravidez. Neurologia 2005; 64; 955-960
Holmes LB, Wyszynski DF, Baldwin EJ, Habecker E, et al. Aumento do risco de fendas palatinas não sindrómicas entre os bebés expostos a lamotrigina durante a gravidez. 46th Annual Meeting of the Teratology Society, 24-29 de Junho de 2006, Tucson, AZ.
Messenheimer JA, Wiel J. Treze anos de resultados provisórios de um Estudo de Observação Internacional dos Resultados da Gravidez após a Exposição à Lamotrigina. 58ª Reunião Anual da Academia Americana de Neurologia, 1-8 de Abril de 2006, San Diego, CA.
Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risco de recorrência de desordem bipolar em mulheres grávidas e não grávidas após a descontinuação da manutenção do lítio. Am J Psychiatry. 2001 Out;158(10):1741-2.
Tennis P, Eldridge RR; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Resultados preliminares sobre os resultados da gravidez em mulheres que utilizam lamotrigina. Epilepsia. 2002 Out;43(10):1161-7.