ARTICOLO ORIGINALE
Anno : 2017 | Volume : 30 | Issue : 2 | Page : 367-371
Valutazione dell’uretrotomia interna visiva diretta nella gestione delle stenosi uretrali anteriori
Alaa El Deen M El Mahdy, Tarek M Abdelbaky, Mohamed A Selim, Ibrahim M Gomaa
Dipartimento di Urologia, Facoltà di Medicina, Menoufia University, Menoufia, Egitto
| Data di presentazione | 16-Apr-2016 |
| Data di accettazione | 06-Giugno-2016 |
| Data di pubblicazione sul web | 25-Settembre-2017 |
Indirizzo di corrispondenza:
Ibrahim M Gomaa
Dipartimento di Urologia, Facoltà di Medicina, Menoufia University Menoufia 11160
Egitto
Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno
DOI: 10.4103/1110-2098.215438
| Abstract |
Obiettivi
Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare il risultato dell’uretrotomia interna a visione diretta (DVIU) nella gestione dei pazienti con stenosi uretrale anteriore.
Sfondo
La DVIU è un trattamento semplice e popolare per la stenosi uretrale maschile; tuttavia, il tasso di assenza di stenosi a lungo termine è modesto anche dopo una sola procedura. Pertanto, identificare i pazienti a rischio di recidiva dopo la DVIU è fondamentale. C’è una scarsità di ricerche riguardanti i fattori che predicono il fallimento dopo la DVIU, in particolare senza una definizione standardizzata di fallimento.
Pazienti e metodi
Abbiamo rivisto le cartelle e analizzato retrospettivamente le registrazioni di 103 pazienti maschi che sono stati sottoposti a DVIU per la stenosi uretrale anteriore all’ospedale universitario Menoufia tra giugno 2014 e giugno 2015. Sono stati analizzati i dati demografici dei pazienti e le caratteristiche della stenosi. Il fallimento della procedura è stato definito come la necessità di una dilatazione uretrale regolare, una nuova DVIU o un’uretroplastica. Inoltre, sono stati analizzati i predittori del fallimento.
Risultati
L’esito positivo si è verificato in 51 pazienti. La sede della stenosi era bulbare nel 72,5% di loro, mentre era bulbopenile nel 23,5% e peniena nel 4% di loro. La lunghezza della stenosi era inferiore a 1 cm nel 51% di loro, mentre era di 1-2 cm nel 49% di loro.
Conclusione
I pazienti con stenosi uretrale che sono candidati ideali per il trattamento iniziale con DVIU tendono ad avere una singola, breve (≤ 1 cm) stenosi bulbare e nessuna spongiofibrosi estesa che circonda la stenosi. La DVIU ripetuta dovrebbe essere considerata solo in pazienti che sono candidati chirurgici scadenti e non a causa della convenienza di eseguire una procedura semplice.
Parole chiave: uretrotomia interna a visione diretta, esito negativo, recidiva, esito positivo, stenosi uretrale
Come citare questo articolo:
El Mahdy AM, Abdelbaky TM, Selim MA, Gomaa IM. Valutazione dell’uretrotomia interna visiva diretta nella gestione delle stenosi uretrali anteriori. Menoufia Med J 2017;30:367-71
La stenosi uretrale si riferisce alla malattia uretrale anteriore o a un processo cicatriziale che coinvolge il tessuto erettile spugnoso del corpo spongioso con conseguente spongiofibrosi e restringimento uretrale. Sono disponibili varie opzioni per la gestione della stenosi uretrale, che vanno dalla dilatazione uretrale, all’uretrotomia interna (IU), allo stenting uretrale, fino all’uretroplastica anastomotica e sostitutiva. Nonostante l’alto tasso di fallimento dell’uretrotomia interna a visione diretta (DVIU), essa rimane la procedura più comunemente eseguita per il trattamento delle stenosi uretrali, poiché è veloce, semplice da eseguire ed è associata ad una breve convalescenza. Ripetute uretrotomie non sono state associate a un migliore tasso di successo, e la DVIU per le stenosi più lunghe è generalmente fallita. La manipolazione transuretrale ripetuta delle stenosi uretrali è associata a una maggiore complessità della stenosi, alla lunghezza della stessa e a un marcato ritardo dell’uretroplastica curativa. C’è una scarsità di ricerche sui fattori che predicono il fallimento dopo la DVIU, in particolare senza una definizione standardizzata di fallimento. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’esito della DVIU nella gestione dei pazienti con stenosi uretrale anteriore. Abbiamo studiato le caratteristiche della stenosi e i predittori di fallimento dopo la DVIU eseguita per le stenosi uretrali anteriori.
| Pazienti e metodi |  |
Questo studio retrospettivo è stato condotto su pazienti maschi che si sono presentati al Dipartimento di Urologia, Menoufia University Hospital, e sono stati sottoposti a DVIU per la malattia della stenosi uretrale anteriore tra giugno 2014 e giugno 2015. Abbiamo estratto i dati dalle cartelle cliniche e rivisto le cartelle di 103 pazienti maschi inclusi in questo studio.
Il presente studio ha incluso i pazienti che avevano una stenosi uretrale anteriore di lunghezza non superiore a 2 cm su un uretrogramma retrogrado (RUG) e senza grave grado di spongiofibrosi su ecografia uretrale dopo aver firmato un consenso scritto di accettazione per essere inclusi nel nostro studio. I pazienti con stenosi uretrale di più di 2 cm di lunghezza sul RUG o che avevano un grave grado di spongiofibrosi sull’ecografia uretrale sono stati esclusi.
Le caratteristiche della stenosi (causa, sito e lunghezza sul RUG) e i dati demografici dei pazienti sono stati recuperati e l’età e la storia di precedenti interventi terapeutici per la stenosi uretrale come una precedente IU o uretroplastica sono stati registrati.utti i pazienti sono stati sottoposti a uretrocistoscopia prima dell’uretrotomia per confermare il sito della stenosi uretrale sul RUG preoperatorio e la lunghezza effettiva della stenosi uretrale è stata misurata utilizzando la guaina del cistoscopio. Un’incisione dorsale dell’area fibrosa stenotica è stata eseguita a ore 12 fino a quando è stato confermato il sanguinamento e la conferma visiva del tessuto sano. Se necessario, la ripetizione dei tagli nella stessa area di incisione è stata eseguita per consentire il rilascio della contrattura cicatriziale e il lume per guarire allargata intorno catetere uretrale, che è stato inserito dopo la procedura. Il catetere è stato lasciato in situ per 5, 7 o 10 giorni.
I pazienti sono stati seguiti 2 settimane dopo la procedura e ogni 3 mesi per il primo anno e poi ogni 6 mesi in seguito. I pazienti sono stati istruiti a venire per il follow-up se compaiono nuovi sintomi urologici tra i periodi di follow-up. Il follow-up di questi pazienti comprendeva il punteggio dei sintomi dell’American Urological Association (AUA), l’uroflussometria per determinare la velocità di flusso dell’urina, l’ecografia pelviaddominale per stimare il volume di urina residua dopo la rimozione del catetere uretrale e il RUG a partire da 3 mesi dopo la procedura. Se c’era una recidiva della stenosi sul RUG, una recidiva di sintomi ostruttivi o un modello di uroflussometria ostruttiva, è stata fatta una cistouretroscopia e DVIU. Sono stati inclusi solo i pazienti che hanno completato almeno 3 mesi di follow-up.
Nello studio attuale, abbiamo selezionato i seguenti criteri per la valutazione del successo della UI:
- Indice dei sintomi dell’AUA
- Flusso di urina soggettivo e oggettivo
- Immagini uretrografiche
- Volume di urina residua post-evito
- Richiesta di una procedura successiva
Il fallimento della DVIU è stato definito come la necessità di ulteriore strumentazione – cioè, se i pazienti richiedevano una dilatazione uretrale regolare di mantenimento, una nuova DVIU o un’uretroplastica.
Analisi statistiche
Per l’associazione tra variabili categoriche, è stato utilizzato il test c 2, mentre il test t di Student è stato utilizzato per confrontare le medie tra i gruppi. L’analisi di regressione logistica è stata utilizzata per determinare i predittori indipendenti di fallimento dopo DVIU. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA), con un valore P inferiore a 0,05 considerato come indice di significatività statistica.
| Risultati | |
Il presente studio è stato condotto presso il Dipartimento di Urologia dell’Università di Menoufia e ha incluso 103 pazienti sottoposti a DVIU per stenosi uretrale anteriore tra giugno 2014 e giugno 2015. Sei pazienti hanno saltato il follow-up e sono stati esclusi dalle nostre statistiche. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all’esito della procedura (successo e fallimento).
La lunghezza della stenosi misurata da un RUG variava da 0,5 a 2 cm, con una lunghezza media di 1,54 ± 0,45 cm per il gruppo di esito negativo e 0,85 ± 0,35 cm per il gruppo di esito positivo, con un valore P significativo (0,0001).
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Tabella 1: Parametri preoperatori Clicca qui per visualizzare |
L’eziologia della stenosi uretrale era iatrogena in 14 casi (14.5%), sconosciuta in 40 casi (41,5%), infettiva in sette casi (7%), balanite xerotica obliterante e lichen sclerosus in 12 casi (12,5%), traumatica in otto casi (8%), e secondaria alla mancata riparazione dell’ipospadia in 16 casi (16,5%). L’esito negativo si è verificato nell’83% delle stenosi a causa di balanite xerotica obliterante e lichen sclerosus, e nel 75% delle stenosi secondarie alla mancata riparazione dell’ipospadia con un valore P significativo (0,0276).
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Tabella 2: Percentuale di successo in relazione all’eziologia della stenosi uretrale Clicca qui per vedere |
La sede della stenosi uretrale era bulbare in 56 casi, bulbopenile in 30 casi, e peniena in 11 casi. Era bulbare nel 72,5%, mentre era bulbopenile nel 23,5% e penile nel 4% del gruppo con esito positivo, con un valore P significativo (0,0011).
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Tabella 3: Sito della stenosi uretrale nei gruppi di risultati Clicca qui per visualizzare |
La percentuale di successo era alta (82%) con la stenosi uretrale bulbare nei casi freschi e bassa (31%) nei casi ricorrenti; d’altra parte, con la stenosi uretrale peniena era bassa sia nei casi freschi (20%) che in quelli ricorrenti (17%) e .
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Figura 1: Percentuale di successo nei casi freschi in relazione alla sede della stenosi. Clicca qui per vedere |
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Figura 2: Percentuale di successo nei casi ricorrenti in relazione alla sede della stenosi. Clicca qui per visualizzare |
La lunghezza della stenosi misurata dalla guaina del cistoscopio variava da 0,5 a 2 cm con una media di 1,64 ± 0,35 cm per il gruppo con esito negativo e 0,9 ± 0,35 cm per il gruppo con esito positivo, con un valore P significativo (0,0001). La lunghezza della strozzatura era inferiore a 1 cm nel 51%, mentre era di 1-2 cm nel 49% del gruppo con esito positivo, con un valore P significativo (0,0017).
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Tabella 4: La lunghezza della stenosi nei gruppi di risultati Clicca qui per vedere |
I pazienti sono stati divisi in tre gruppi (5, 7 e 10 giorni) in base alla durata del cateterismo uretrale dopo la procedura. La percentuale di successo era del 53% per il gruppo di 5 giorni, mentre era del 50% per il gruppo di 7 giorni e del 54% per il gruppo di 10 giorni, con un valore P_ insignificante (0,9145).
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Tabella 5: La durata del cateterismo uretrale nei vari gruppi di risultati Clicca qui per visualizzare |
Il periodo medio di follow-up è stato di 12 ± 3 mesi. La durata della recidiva dopo l’UI era di 10 ± 3 mesi con le stenosi iatrogene, mentre era di 6 ± 2 mesi con le stenosi secondarie alla mancata riparazione dell’ipospadia. Era più precoce (5 ± 2 mesi) con le stenosi peniene, mentre era ritardata (11 ± 3 mesi) con le stenosi bulbari.
Su 103 pazienti, sei hanno saltato il follow-up. Cinquantuno pazienti (49,5%) hanno avuto esito positivo, mentre 46 pazienti (44,5%) hanno avuto esito negativo.
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Figura 3: Percentuale dei risultati finali. Clicca qui per visualizzare |
| Discussione | |
Molti urologi preferiscono la DVIU alla ricostruzione uretrale per la sua facilità di esecuzione, basso costo, breve degenza ospedaliera e basso tasso di complicanze percepite. Possono preferire ripetere la DVIU più volte per evitare una ricostruzione uretrale complessa, che richiede una significativa esperienza chirurgica,,.
Nello studio attuale, ci siamo prefissi di riportare i risultati della DVIU dei nostri pazienti, includendo una base di inclusione più ampia e criteri rigorosi di successo.
Il confronto degli studi che valutano il risultato del trattamento della stenosi uretrale è notevolmente influenzato dai criteri di successo. Questa eterogeneità della definizione di successo è stata chiaramente dimostrata in una meta-analisi dei risultati dell’uretroplastica che ha coinvolto più di 300 articoli.
La causa più comune di stenosi uretrale nello studio attuale era sconosciuta (41,5%), che è in accordo con Palminteri et al. che hanno riferito che le stenosi sconosciute erano le più comuni, verificandosi nel 35,8% dei pazienti. Le stenosi infettive (71%) e iatrogene (64%) hanno tassi di successo più elevati rispetto alle stenosi traumatiche (50%), il che è in accordo con i risultati di Pansadoro ed Emiliozzi che hanno riportato che le stenosi infettive (48%) e iatrogene (42%) hanno tassi di guarigione più elevati rispetto alle stenosi traumatiche (16%). Nel loro studio, Albers et al. hanno dimostrato che le stenosi infettive e iatrogene tendono a ripetersi, mentre Boccon e Le Portz hanno dimostrato che le stenosi infettive fanno peggio di quelle iatrogene o traumatiche. Da questi risultati contraddittori, è chiaro che l’eziologia della stenosi non può essere considerata un fattore predittivo per la recidiva della stenosi dopo l’UI.
I nostri risultati hanno dimostrato che i pazienti che si sono sottoposti a DVIU per la prima volta hanno avuto un tasso di successo più elevato rispetto a quelli che avevano una storia positiva di precedente DVIU o uretroplastica. Quindi, la prima UI ha le migliori possibilità di successo e la DVIU ripetuta è associata a risultati più infausti, il che è in accordo con i risultati di Naudé e Heyns che hanno riportato che il tasso di successo della UI diminuisce con ogni procedura eseguita.
L’uretra bulbare era il sito più comune (58%) di stenosi uretrale nel nostro studio, che è in linea con i risultati di Palminteri et al. che hanno riferito che l’uretra bulbare era il sito più comune, mentre le sedi panuretrali e multiple erano le meno comuni. Tuttavia, le stenosi panuretrali non sono state incluse nel nostro presente studio in quanto l’attenzione era rivolta alle stenosi trattate con DVIU.
Le stenosi bulbari sono associate a tassi di recidiva inferiori, mentre la sede peniena della stenosi è un fattore predittivo altamente suggestivo di recidiva dopo DVIU, in quanto il tasso di successo era più alto nelle stenosi bulbari (66%) che in quelle peniene (18%) nel presente studio. Questo è in accordo con i risultati di Pansadoro ed Emiliozzi che hanno riferito che il 58% delle stenosi bulbari è recidivato dopo una UI, mentre l’84% delle stenosi peniene è recidivato. Tuttavia, il nostro studio ha mostrato un tasso di recidiva inferiore (34%) con le stenosi uretrali bulbari. Questo può essere attribuito alla piccola dimensione del campione e al breve periodo di follow-up nel nostro studio.
La lunghezza della stenosi superiore a 1 cm è un fattore predittivo altamente suggestivo di recidiva dopo la DVIU, poiché le stenosi di 1-2 cm di lunghezza sono state associate a tassi di recidiva maggiori (61%) rispetto a quelle di meno di 1 cm (21%) nel presente studio. Questo è in accordo con i risultati di Al-Ali e Al-Shukry che hanno riferito che c’è una chiara evidenza che la lunghezza della stenosi determina il tasso di successo della IU.
I nostri risultati hanno mostrato che non c’era una differenza statisticamente significativa tra i tassi di successo in tre diversi gruppi (5, 7 e 10 giorni) nella durata del cateterismo uretrale dopo la IU, che è in accordo con i risultati di Naudé e Heyns che hanno riferito che se il cateterismo post-IU dovrebbe essere impiegato, e se sì, la durata ottimale è una questione di dibattito.
I periodi raccomandati di cateterismo post-IU differiscono ampiamente tra gli autori, da 6 settimane a 10-14 giorni, 7 giorni, 4 giorni, 3 giorni, 24 ore, a nessun cateterismo.
Nello studio attuale, la necessità di una regolare dilatazione uretrale dopo IU è stata considerata come un fallimento sulla base di rapporti precedenti che suggeriscono che la regolare auto-dilatazione post-IU dell’uretra potrebbe ritardare la recidiva, ma che non la previene, e anche che potrebbe essere associato a più complessa uretroplastica correttiva,. Dopo aver definito l’autodilatazione regolare dell’uretra post-IU come un fallimento, il tasso di fallimento nel presente studio era del 44,5%, che era relativamente più alto del tasso di fallimento riportato da Harraz et al. che era del 41,8%. Ciò può essere dovuto all’inclusione nel nostro studio di stenosi bulbopenilari e peniene oltre alle stenosi bulbari, che erano incluse solo nel loro studio.
La percentuale di successo è stata del 49,5% nel presente studio, che è molto più alta di quella riportata da Al Taweel e Seyam che hanno pubblicato che la percentuale complessiva senza stenosi al follow-up di 36 mesi era dell’8,3%. Ciò può essere dovuto all’inclusione di stenosi fino a 3 cm e ai severi criteri di successo nel loro studio, oltre alla piccola dimensione del campione e al breve periodo di follow-up nel nostro studio (il periodo medio di follow-up era di 12 ± 3 mesi).
| Conclusioni | |
La selezione della procedura più appropriata è la pietra angolare nella gestione della malattia della stenosi uretrale. I pazienti con stenosi uretrale che sono candidati ideali per il trattamento iniziale con DVIU tendono ad avere una singola, breve (≤ 1 cm), stenosi bulbare e nessuna spongiofibrosi estesa che circonda la stenosi. I pazienti che sono cattivi candidati per la DVIU iniziale o ripetuta includono quelli con stenosi peniene multiple, lunghe (> 1 cm), o spongiofibrosi estesa. DVIU ripetuto dovrebbe essere considerato solo in pazienti che sono candidati poveri chirurgici, con gravi comorbidità o limitata aspettativa di vita.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.
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