Un nuovo strumento per l’optometrista nel trattamento delle erosioni corneali ricorrenti.
Nato a Parigi, Francia, il dottor Vin Dang è cresciuto nei sobborghi di Parigi. Si è trasferito negli Stati Uniti all’età di 16 anni. Il Dr. Dang ha conseguito la sua laurea in biochimica presso l’Università della California San Diego, e ha continuato a ricevere il suo dottorato in Optometria presso il Southern California College of Optometry. Il Dr. Dang è l’optometrista di base presso l’Empire Eye and Laser Center di Bakersfield, CA. È specializzato in malattie oculari, in particolare in malattie del segmento anteriore. Inoltre, è un professore assistente clinico per il Western University College of Optometry, e detiene una posizione di facoltà clinica sia al Southern California College of Optometry che al Mid-Western University College of Optometry. Il Dr. Dang è sposato e ama viaggiare con sua moglie Karen. È molto esperto di tecnologia ed è sempre alla ricerca dell’ultimo gadget elettronico. Sia lui che sua moglie sono orgogliosi di aver dato il benvenuto al loro primo figlio, Preston, nell’agosto del 2014.
Le erosioni corneali ricorrenti (RCE) non sono così comuni come alcune altre condizioni oculari, ma possono rivelarsi molto impegnative da risolvere. Nuove forme di trattamento sono state aggiunte all’arsenale di cura e dovrebbero essere considerate quando si trattano i pazienti che soffrono di questa condizione. Le RCE sono state descritte per la prima volta nel 1872 da Hansen, (1) e possono essere divise in due categorie: microforme e macroforme. La varietà macroforme è definita come una perdita diffusa di epitelio con sintomi gravi. È facilmente riconoscibile da un optometrista durante un esame clinico. I sintomi possono estendersi su più giorni. La recidiva avviene in intervalli di settimane, mesi o addirittura anni. La categoria microforme è definita come una piccola area di perdita epiteliale. Gli eventi sono più lievi e più brevi della macroforma, ma si verificano spesso come ogni sera o mattina.(2)
Una RCE può verificarsi spontaneamente, o seguire una precedente lesione corneale superficiale o occasionalmente può essere sequela di alcune distrofie corneali.(3) La RCE ha una presentazione abbastanza patognomonica: un paziente arriva e lamenta un forte dolore oculare al risveglio, fotofobia, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e/o disagio.
Le opzioni di gestione comuni per la RCE hanno storicamente incluso: lubrificanti topici, agenti iperosmotici, steroidi topici, debridement corneale, lenti a contatto a benda terapeutica e puntura stromale anteriore. Recentemente, un’ulteriore opzione di utilizzare un tessuto di membrana amniotica (AMT) per aiutare il processo di guarigione è diventata più facilmente disponibile e accettabile. Esistono diversi tipi di membrana amniotica accessibili, che rientrano comunemente in due categorie: tessuto disidratato o idratato. Per questo articolo, vorrei concentrarmi sull’AMT più comunemente utilizzata oggi sul mercato, in particolare il tessuto amniotico idratato PROKERA® SLIM di BioTissue e il suo utilizzo nella presentazione di un caso.
Un uomo bianco di 34 anni si è presentato nel nostro ufficio con lamentele di una sensazione di corpo estraneo nella S.O. per un anno insieme a rossore. Era stato visto in precedenza in un altro studio oftalmologico dove era stato trattato per una precedente abrasione corneale del figlio di sei mesi. Ha riferito che gli è stata data una lente a contatto fasciata per due o tre giorni senza alcun risultato, e attualmente stava prendendo Muro 128 unguento OS al momento di coricarsi, Muro 128 gocce QD OS e Refresh lacrime BID OS. Il paziente era preoccupato che la sua vecchia lesione fosse tornata e ricordava che i sintomi erano molto simili ogni due o tre mesi. Il paziente ha espresso il desiderio di una cura più permanente per i suoi sintomi ricorrenti.
L’acuità visiva senza correzione era 20/25 OD (migliorata a 20/20 con foro stenopeico) e 20/40 OS (migliorata a 20/20 con foro stenopeico). La valutazione del segmento anteriore con l’esame della lampada a fessura ha rivelato un’iniezione diffusa 2+ sulla congiuntiva OS con un’area di guarigione da quella che sembrava essere una recente erosione corneale OS (colorazione puntiforme con un piccolo difetto epiteliale). Superficialmente all’erosione c’era una distrofia di 1-2+ map-dot-fingerprint (MDF). Intorno all’area dell’erosione c’era una cheratite sub-epiteliale diffusa 2+.
Dall’anamnesi del paziente, abbiamo diagnosticato una RCE OS risolutiva ma cronica insieme a una cheratite sub-epiteliale OS molto probabilmente associata alla RCE risolutiva. Il paziente è stato istruito sulla fisiopatologia della RCE cronica dovuta all’abrasione corneale iniziale e alla successiva MDF, e gli è stato detto di continuare a usare l’unguento Muro 128 al momento di coricarsi, e il Muro 128 gtts QD OS. Al paziente fu anche prescritto off label Durezol gtts TID OS per la cheratite sub-epiteliale e per aiutare la risoluzione dell’infiammazione presente alla valutazione iniziale. Lo scopo del trattamento steroideo era di eliminare rapidamente qualsiasi infiammazione sottostante prima dell’inserimento di Prokera® AMT. Con questa presentazione iniziale e la durata della malattia, avevo intenzione di sbrigliare la cornea al follow-up e volevo affrontare l’infiammazione il più direttamente possibile. Il paziente è stato istruito sul trattamento di debridement corneale con AMT associata per aiutare a prevenire futuri casi di RCE. Al paziente è stato consigliato di tornare in clinica tra sette giorni per un debridement di follow-up e il posizionamento di AMT OS.
Al primo follow-up, il paziente ha riferito di non avere arrossamenti, di non avere fotofobia e di non avere irritazione dall’ultima visita in ufficio. Ha riferito una visione stabile e nessun disagio. Era conforme al suo regime di goccia.
L’acuità visiva era migliorata a 20/15 OD e 20/15 -2 OS. L’esame della lampada a fessura ha mostrato un marcato miglioramento della cheratite sub-epiteliale OS ai risultati di traccia. Non c’erano difetti epiteliali e distrofia MDF 1+. L’area di erosione era guarita e c’era solo una traccia di cheratite sub-epiteliale.
Ho proceduto al debride della sua cornea OS per rimuovere l’epitelio instabile/fragile e raschiare la membrana basale. Ho poi inserito un PROKERA® SLIM (come si vede nelle figure campione 1-3; si prega di notare che le figure campione non sono del paziente attualmente presentato) e ho applicato del nastro medico sulla palpebra superiore lungo la linea delle ciglia per ridurre al minimo il disagio dell’anello PROKERA® e limitare il movimento per favorire la ricrescita epiteliale. Il tessuto amniotico PROKERA® SLIM è tenuto da un anello di plastica (vedi figura 4 del campione) e non richiede una lente a contatto bendata per tenere l’AMT in posizione. Al paziente è stato prescritto Tylenol #3 per il dolore ed è stato detto di interrompere Durezol gtts e Muro ung e gtts OS. Gli fu anche prescritto Vigamox TID OS per prevenire un’infezione secondaria. Il paziente è stato programmato per un follow-up di una settimana per rimuovere l’anello PROKERA® e controllare la guarigione della cornea.
|
Figura 1 |
Figura 2 |
Figura 3 |
Figura 4
Alla sua successiva visita di follow-visita di controllo, il paziente ha riferito che stava bene e che si sentiva molto meglio dall’ultima visita in ufficio. Il paziente ha anche riferito che l’anello PROKERA® si era staccato quando il paziente si era strofinato l’occhio tre giorni prima. Le acuità visive non corrette erano 20/20 OD, OS. L’esame con lampada a fessura ha rivelato alcune tracce di cheratite subepiteliale, nessun MDF e nessun difetto piteliale. L’occhio era altrimenti irrilevante. La condizione del paziente era migliorata senza segni di recidiva. Al paziente è stato consigliato di ricominciare Durezol gtts QD OS per una settimana per affrontare la cheratite residua insieme a Muro 128 ung QHS OS andando avanti per prevenire future RCE. Gli è stata anche prescritta la doxiciclina orale 50 mg QD per 30 giorni. Il paziente è stato istruito a tornare se uno qualsiasi dei suoi sintomi si fosse ripresentato. Da allora è tornato per i suoi esami oculistici annuali completi e non ha avuto alcun RCE nel suo occhio OS.
L’abrasione corneale traumatica, una delle principali cause precipitanti per l’erosione corneale ricorrente, è una delle cause più comuni per l’assistenza nei reparti di emergenza generale e di emergenza oculare.(4) Si ritiene che la formazione anomala di emi-desmosomi o di filamenti di ancoraggio (attacchi cellulari) nello strato basale dell’epitelio corneale abbia un ruolo importante nella patogenesi dell’erosione corneale ricorrente.(5) Le metalloproteinasi di matrice (enzimi proteolitici extracellulari) possono avere un ruolo nella degradazione degli attacchi delle cellule epiteliali.(6) Una forza di taglio sull’epitelio corneale può quindi verificarsi a causa del movimento della palpebra al risveglio o dell’occhio durante il movimento rapido dell’occhio durante il sonno, producendo così un’erosione corneale.(7)
La prima linea di trattamento di solito inizia con una pomata antibiotica seguita da una pomata iperosmotica OTC come Muro 128 al momento di coricarsi che ha dimostrato di essere efficace ed efficace.(8) L’uso di lenti a contatto a benda (silicone idrogel) può minimizzare il disagio causato dall’erosione e aiutare a proteggere l’epitelio dalle palpebre.(9) L’iperosmosi produce un gradiente osmotico, promuove l’aderenza epiteliale e minimizza l’edema epiteliale notturno. Tutti questi trattamenti possono aiutare a ridurre la frequenza delle RCE.
Per i pazienti che soffrono di casi più gravi o più frequenti di RCE, possono essere considerate terapie aggiuntive. I corticosteroidi inibiscono la matrice metalloproteinasi-9 (MMPs) che causa la rottura dell’epitelio. Anche la doxiciclina inibisce le MMP e allo stesso tempo migliora la produzione delle ghiandole di Meibomio. Alcuni studi hanno indicato un trattamento continuato con corticosteroidi e regime di doxiciclina per due mesi per prevenire future recidive.(10) Gli immunomodulatori topici, come la ciclosporina-A allo 0,05% (Restasis; Allergan, Irvine, CA), riducono la probabilità di RCE migliorando la qualità dello strato lacrimale lacrimale e mucinico inibendo la proliferazione dei linfociti T della ghiandola lacrimale e aumentando il numero delle cellule del calice, che possono contribuire a ridurre l’attrito corneale. L’occlusione puntuale può migliorare la qualità delle lacrime aumentando la componente acquosa del film lacrimale e diminuendo la sua osmolarità. Inoltre, il siero autologo, se applicato alla RCE, ha tutto il glucosio, le proteine e il calcio necessari affinché l’epitelio possa migrare o guarire più rapidamente, ma può essere difficile da acquisire per un paziente e costoso per mantenere il trattamento a lungo termine. La vitamina A e la fibronectina che si trovano nel siero accelerano anche il processo di guarigione.
C’è un nuovo protocollo di trattamento che un optometrista di base può impiegare per trattare le erosioni corneali ricorrenti in ufficio, che comporta lo sbrigliamento corneale e il trapianto di tessuto amniotico. Lo sbrigliamento di un epitelio corneale poco aderente è necessario per promuovere la guarigione dalla periferia sana, ma risulta comunque in una recidiva del 18% se usato da solo.(11) Come dimostrato da Itty, et al. nel loro articolo del 2007 Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy, lo sbrigliamento corneale è una tecnica semplice che è efficace quanto altre procedure usate per trattare la EBMD cronica. In California, il debridement dell’epitelio corneale rientra nell’ambito della pratica. Tuttavia, se lo sbrigliamento viene utilizzato in concomitanza con una membrana amniotica crioconservata come PROKERA®, il processo di guarigione della ferita si accelera grazie alle proprietà antinfiammatorie, antiscartino e antiangiogenetiche del tessuto e può aiutare a promuovere una corretta adesione della membrana basale alle cellule epiteliali ricresciute.(12)
Nel caso del nostro paziente, nonostante la breve durata della permanenza di Prokera® AMT sull’occhio, gli studi hanno indicato che il tempo medio di epitelizzazione completa dopo il debridement è stato da quattro a sette giorni.(13) Il risultato desiderato di affrontare la sua condizione ricorrente in modo da prevenire idealmente le occorrenze future è stato raggiunto poiché il paziente non è ancora tornato nella nostra clinica con i sintomi di una RCE dopo questo trattamento.
1. Hansen E. Om den intermittirende keratitis vesiculosa neu ralgica af traumatisk oprindelse. Hospitals-Tidende 1872;15:201-3.
2. Hope-Ross et al. Recurrent corneal erosion: Caratteristiche cliniche. Eye 1994; 8:373-377.
3. Bron AI et al. Inherited recurrent corneal erosion. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; l0I:239-43.
4. Jones NP et al. Funzione di un reparto oftalmico di ‘incidente e emergenza’: risultati di uno studio di 6 mesi. British Medical Journal 1986; 292(6514):188-90.
5. Legno TO. Erosione ricorrente. Transactions of the American Ophthalmological Society 1984; 82:850-98.
6. Dursun D et al. Trattamento delle erosioni corneali ricorrenti recalcitranti con inibitori della metalloproteinasi-9 della matrice, doxiciclina e corticosteroidi. American Journal of Ophthalmology 2001; 132(1):8-13.
7. Watson SL et al. Interventi per erosioni corneali ricorrenti. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9:CD001861.
8. Foulks GN. Trattamento dell’erosione corneale ricorrente con soluzioni colloidali osmotiche topiche. Ophthalmology 1981; 88:801-3.
9. Fraunfelder FW. Trattamento dell’erosione corneale ricorrente mediante lenti a contatto a benda ad uso prolungato. Cornea 2011 Feb; 30(2):164-6.
10. Wang L et al. Trattamento della sindrome da erosione corneale ricorrente utilizzando la combinazione di doxiciclina orale e corticosteroide topico. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Jan-Feb; 36(1):8-12.
11. McGrath LA et al. debridement epiteliale corneale per la diagnosi e la terapia delle malattie della superficie oculare. Clin Exp Optom 2015 Mar; 98(2):155-9.
12. Meller D et al. Trapianto di membrana amniotica nell’occhio umano. Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr; 108(14):243-8.
13. Huang Y, Sheha H, Tseng SCG (2013) Membrana amniotica automantenuta per l’erosione corneale ricorrente. J Clin Exp Ophthalmol 4: 272 doi: 10.4172/2155-9570.1000272.
14. Itty S, Hamilton SS, Baratz KH, et al. Risultati del debridement epiteliale per la distrofia della membrana basale anteriore. Am J
Ophthalmol 2007; 144:217-221