Abstract
Introduzione. La presentazione podalica fetale è un problema ostetrico che spesso porta al taglio cesareo. La stimolazione dell’agopunto BL67 con la moxibustione può correggere la presentazione podalica. Metodi. Abbiamo osservato 93 donne incinte nella 32°-35° settimana di gestazione con gravidanza normale e diagnosi ecografica di presentazione podalica. Le pazienti hanno ricevuto la stimolazione dell’agopunto BL67 mediante moxibustione autosomministrata una volta al giorno per due settimane e, se i feti erano ancora in presentazione podalica, moxibustione e ago nei punti BL65 e SI1, della durata di 30 minuti, per tre giorni in una settimana. L’esito principale era il parto vaginale con presentazione podalica al momento del parto; l’esito secondario era la conformità all’autosomministrazione del trattamento di moxibustione. Risultati. Abbiamo osservato versione cefalica e parto naturale nel 62,4% di tutte le donne trattate. Il trattamento è stato accettato dal 98,9% delle donne (93/94), e la compliance è stata del 91,4% (85/93) per la moxibustione autosomministrata e del 37,5% (12/32) per il trattamento con moxibustione e ago. Conclusioni. Sulla base dei nostri risultati, la moxibustione autosomministrata a domicilio seguita dalla moxibustione e dalle stimolazioni con aghi può essere un trattamento efficace e a basso costo per indurre la versione cefalica.
1. Introduzione
Il parto vaginale in presentazione podalica comporta un tasso di morbilità di 4x rispetto all’uscita per l’estremità cefalica. Il parto cesareo programmato riduce la mortalità e la morbilità infantile, ma, secondo le ultime stime dell’OMS, implica un tasso di morbilità di 2,7x rispetto al parto vaginale cefalico. Prima di 32 settimane di gestazione, la versione spontanea del feto in posizione di vertice si verifica più frequentemente che dopo 32 settimane. A 32-35 settimane, il 6-10% dei feti sono podalici. L’inversione spontanea del feto dopo la settimana non è stata ben studiata, ma le percentuali riportate variano tra il 45% (nessun vertice a 35 settimane) e il 57% (nessun vertice a 32 settimane) .
È stato suggerito che la moxibustione, con o senza agopuntura, praticata sull’agopunto BL67 (Zhiyin) tra la 32a e la 36a settimana può essere efficace per la rotazione della presentazione podalica. Dagli anni ’70, in Cina e in altri paesi sono stati condotti studi clinici non randomizzati e randomizzati sull’uso della moxibustione con o senza agopuntura su BL67, l’ultimo punto del meridiano della vescica. Otto di questi studi che hanno coinvolto 1346 donne sono stati esaminati in una revisione sistematica della Cochrane Collaboration, che ha concluso che la moxibustione non ha ridotto il numero di presentazioni noncefaliche alla nascita rispetto a nessun trattamento, ma, quando combinata con l’agopuntura, la moxibustione ha portato a meno presentazioni noncefaliche alla nascita e meno nascite con taglio cesareo. Dato che la maggior parte degli studi era di qualità metodologica moderata ma gli interventi erano molto diversi, le conclusioni delle meta-analisi dovrebbero essere interpretate con cautela. È stata fatta una raccomandazione per includere misure di risultato clinicamente rilevanti, come quelle relative agli esiti della nascita. Una revisione sistematica più recente e uno studio randomizzato hanno trovato un beneficio nell’uso di “interventi di tipo agopuntura” su BL67, rispetto alla gestione delle aspettative o alla finta agopuntura, per indurre la correzione della presentazione podalica. La moxibustione è una procedura complementare e non alternativa alle manovre di rotazione esterna, che si praticano alla 38a settimana gestazionale. La versione cefalica esterna è una delle procedure più comuni eseguite in Occidente per correggere la presentazione podalica con una procedura manuale, con una percentuale di successo tra il 35 e il 57% nelle donne nullipare. Tuttavia, questa procedura presenta alcuni rischi sia per la madre che per il bambino e deve essere eseguita da un ginecologo esperto in un ospedale, perché in caso di rottura delle membrane può essere necessario un taglio cesareo di emergenza. La moxibustione è considerata sicura sia per la madre incinta che per il feto. Il gruppo di linee guida neozelandese per il trattamento delle donne con presentazione podalica raccomanda di offrire la moxibustione alle donne con presentazione podalica a partire dalla 33a settimana.
La maggior parte degli studi ha esaminato l’effetto della moxibustione somministrata alle donne incinte indipendentemente dalla loro posizione durante il trattamento. Tuttavia nell’antica tradizione medica cinese degli insegnamenti orali taoisti, come spiegato dal Maestro Jeffrey Chong Yuen, si raccomandava di trattare la paziente in posizione supina con le ginocchia e le anche flesse, con un cuscino posto sotto la regione sacrale per l’inclinazione anteriore del bacino. Nella tradizione cinese, questa posizione permette l'”apertura” del meridiano della vescica (Figura 1). In caso di fallimento di questo trattamento, abbiamo aggiunto un altro trattamento con agopuntura e moxibustione su BL65 e SI1. Secondo il Maestro Jeffrey Yuen, questo è rivolto al cordone ombelicale, che la scuola cinese di ginecologia riteneva responsabile della versione non cefalica nonostante il trattamento di BL67.
Disegni tratti dall’opuscolo dato alle donne incinte per l’autosomministrazione della moxibustione su BL67.
Lo scopo del presente studio è quello di osservare l’efficacia della moxibustione con o senza agopuntura con ago in donne con presentazione podalica, quando somministrata nella posizione di apertura del meridiano della vescica.
L’esito principale dello studio è stato il parto vaginale con presentazione al vertice alla consegna. Gli esiti secondari erano la compliance nell’autosomministrazione del trattamento con moxibustione e l’accettazione del trattamento con ago-moxibustione.
2. Metodologia
Le donne in gravidanza sono state arruolate presso l’ambulatorio pubblico di ginecologia “Consultorio Celle” dell’Unità Sanitaria Locale di Rimini, a Rimini, Italia, da maggio 2008 ad aprile 2010. Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico di Area Vasta Romagna e dall’IRST (Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori) con il numero di registro di sperimentazione 91/07 nella seduta del 21 novembre 2007. Il protocollo non è stato registrato in nessun registro pubblico.
Criteri di inclusione erano l’età della madre > 18 anni, gravidanza non complicata, diagnosi ecografica di feto podalico alla 32°-35° settimana gestazionale e biometria fetale normale (diametro biparietale e circonferenza addominale tra il 10° e il 90° percentile). I criteri di esclusione erano la partecipazione ad altri studi sperimentali, gravidanze gemellari, difetti pelvici, precedente chirurgia uterina, malformazione uterina o fibromioma di diametro superiore a 4 cm, precedente taglio cesareo, rischio di parto prematuro (ipercontrattilità uterina e/o accorciamento iniziale o dilatazione della cervice con un punteggio di Bishop ≥ 4), o gravidanza patologica (es, ritardo di crescita intrauterina, gestosi, infezioni gravi, placenta previa, poliidramnios e oligoidramnios).
Se una donna soddisfaceva i criteri di inclusione le è stato chiesto se accettava il trattamento con la moxibustione autosomministrata e la moxibustione con ago. In caso di consenso, la donna ha firmato un consenso informato scritto e la posizione fetale è stata ricontrollata con un’ecografia se la precedente era stata fatta più di 24 ore prima. Le donne sono state poi addestrate ad autosomministrare la moxibustione. Sono state istruite a stare supine con le ginocchia e le anche flesse, senza costrizioni esterne sull’addome e a mettere un cuscino sotto la regione sacrale per inclinare il bacino (vedi Figura 1). Il trattamento consisteva nel riscaldare il punto BL67 bilateralmente con la moxibustione per 15-20 minuti al giorno. Il riscaldamento veniva fatto avvicinando il punto acceso del sigaro Artemisia Vulgaris alla pelle e allontanandolo temporaneamente se e quando la sensazione di calore diventava sgradevole. Anche il partner è stato addestrato a questo compito.
Dopo due settimane di autotrattamento domiciliare è stata eseguita un’ecografia di controllo in tutte le donne incinte per valutare la risposta fetale. Alla fine della seconda settimana, in caso di persistenza della presentazione fetale anormale, è stato iniziato un nuovo trattamento che consisteva in agopuntura e moxibustione su BL65 e SI1 per la durata di 30 minuti, tre volte in una settimana. Abbiamo usato aghi di agopuntura 0,25 x 25 mm (Huanqiu, Suzhou, PRC), con un inserimento molto superficiale su SI1 e un inserimento di 2 mm a BL65. Il trattamento di agopuntura è stato fatto da un solo agopuntore esperto (PB). Un’ostetrica (CS) ha raccolto i dati e ha organizzato la fase successiva. L’esito del parto vaginale con presentazione del vertice è stato studiato contattando le donne trattate per telefono dopo il parto. Un diagramma di flusso che chiarisce il programma dello studio è mostrato nella Figura 2.
Flow chart dello studio.
I pazienti sono stati valutati secondo il principio della “intenzione di trattare”. Tutte le variabili qualitative sono state analizzate in termini di frequenza e le variabili quantitative in termini di media, mediana e deviazione standard. L’analisi statistica dei dati ha incluso l’uso del test chi quadrato di Pearson per la relazione tra le singole variabili e le inversioni fetali, e la significatività è stata raggiunta se P <0.05.
3. Risultati
Durante i 2 anni di arruolamento, 94 donne incinte hanno soddisfatto i criteri di inclusione e 93 hanno accettato di partecipare allo studio. La donna che non è entrata nello studio non ha firmato il consenso informato perché il marito non era d’accordo.
Il campione era composto da 60 primipare e 33 pluripare di età compresa tra 18 e 45 anni, età media 32 anni. Settantasette donne erano cittadine italiane; le altre 16 erano donne straniere residenti in Italia, così distribuite: 7 provenienti dai Balcani, 4 dall’Europa dell’Est, 3 dal Maghreb, 1 iraniana, 1 cinese. La settimana gestazionale media all’inizio del trattamento era 33,9 (range da 33 a 36).
Delle 93 donne arruolate, 85 (91,4%) hanno autosomministrato con successo il trattamento di moxibustione. Una donna iscritta ha dichiarato di non riuscire a mantenere la posizione supina e abbiamo consigliato di eseguire il trattamento sdraiata su un lato. Tra le donne che non sono riuscite ad autosomministrarsi il trattamento, una lo ha fatto per intolleranza al fumo della moxibustione e le altre per mancanza di interesse o per difficoltà familiari. Dopo 2 settimane di trattamento con moxibustione, 32 (33,7%) donne incinte non hanno presentato inversione fetale. Dodici donne di loro (12,9%) hanno continuato il trattamento per altre 3 sedute con ago e moxibustione su BL65 e SI1. Di queste, 4 (4,3%) hanno avuto un rovesciamento fetale e un parto naturale con presentazione podalica.
In totale, 58 su 93 donne (62,4%) con presentazione podalica hanno avuto un rovesciamento fetale e tutte hanno avuto un parto naturale con parto vaginale senza complicazioni. Nel nostro studio il successo del sollevamento fetale era legato alla conformità al trattamento domiciliare (p<0,005) e non dipendeva dall’età della madre, dalla nazionalità e dalla parità (dati non mostrati).
Tra le 60 primipare (di età compresa tra 18 e 45 anni, età media 32 anni), 38 (63,3%) avevano presentazione cefalica al momento del parto e parto naturale. Tra le 33 donne pluripare (di età compresa tra 27 e 40 anni, età media 35 anni), 20 (60,7%) avevano presentazione cefalica al momento del parto e parto naturale.
La tabella 1 mostra il verificarsi di sconvolgimenti fetali divisi per la settimana di gravidanza in cui il trattamento è stato iniziato. Non c’è stata una differenza significativa nel sollevamento fetale nelle primipare, ma le pluripare hanno mostrato significativamente più sollevamento fetale nelle ultime settimane (P<0,005).
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Nei primi giorni di trattamento abbiamo osservato 2 donne incinte con un aumento dell’attività contrattile uterina (ma non abbastanza potente da interrompere il trattamento) e una donna con rottura prematura delle membrane, che ha portato al parto cesareo d’emergenza. Non sono stati notati altri effetti collaterali.
4. Discussione
La nostra serie di casi ha dimostrato che in donne con presentazione podalica l’autosomministrazione di moxibustione su BL67 in posizione con ginocchia e anche flesse e con inclinazione anteriore del bacino, seguita da agopuntura in caso di fallimento della moxibustione, ha portato a presentazione cefalica e nascita naturale nel 100% delle donne trattate. Altri autori hanno riportato un tasso di successo in termini di presentazione cefalica nel 55-70% delle donne trattate. Presumiamo che questo risulti dalla combinazione di diversi fattori. Un fattore potrebbe essere la compliance nell’autosomministrazione del trattamento di moxibustione, che era significativamente correlata al successo del sollevamento fetale. La compliance è stata dimostrata essere estremamente rilevante in uno studio negativo di Cardini et al. , dove la possibile combinazione di fattori culturali insieme ad una mancanza di fiducia nel trattamento può aver portato ad un alto dropout dallo studio. Da allora sono stati pubblicati molti studi sugli effetti della moxibustione BL67 per l’inversione fetale, e la procedura potrebbe essere diventata più convenzionale e quindi più facilmente accettata.
Un altro fattore potrebbe essere la posizione della donna che riceve il trattamento di moxibustione.
La scuola di ostetricia e ginecologia nella Medicina Classica Cinese riconosce in Chen Zi-Ming (1190-1270 d.C., dinastia Song) suo padre, nonostante il fatto che altri famosi autori precedenti (Dai Xia Yi, Zhang Zhong Jing, Chao Yuan Fang, e Sun Si Miao) abbiano dedicato capitoli dei loro libri alla ginecologia e ostetricia. L’opera di Chen Zi-Ming dà più importanza al Qi (Yang) che al Sangue (Yin) perché il primo è di fondamentale importanza per il movimento del secondo. Nella dinamica della nascita il feto rappresenta lo Yang e sua madre lo Yin. Il feto ha quindi i tre livelli di energia Yang: Tai Yang per l’orientamento cefalico, Shao Yang per la discesa e Yang Ming per lo sforzo. I punti da utilizzare sono gli agopunti Jing-well. Questi sono anche le origini dei canali dei tendini, che trasportano la Wei Qi, l’energia più Yang del corpo, responsabile dei movimenti istintivi, automatici e riflessi. Tai Yang significa Grande Yang, lo Yang che ci permette di andare dove vogliamo e che mantiene la nostra posizione eretta. La posizione cefalica è come il fondamento, il germe da cui germoglierà il viaggio del nascituro. Poiché questi meridiani regolano il movimento dei muscoli, per trattarli è necessario che i muscoli che li riguardano non siano tesi. Il Tai Yang si sviluppa lungo la parte posteriore del corpo, quindi per l’apertura degli agopunti è necessario adottare una posizione che rilassi i muscoli della zona paravertebrale e delle cosce, in modo da far scomparire la lordosi vertebrale e la cifosi da essa mantenuta. Poiché nel periodo prenatale la madre è intermediaria del nascituro, non potendo trattare direttamente il bambino, diamo il messaggio e la terapia fisica alla madre, che la invia al bambino. Un’altra considerazione sulla posizione della donna incinta può essere fatta in termini di disciplina del Qi Gong. Il Qi Gong è una tecnica tradizionale cinese che comporta tre pilastri: postura, respirazione e intenzione. Nel lavoro di respirazione c’è l’idea che le forze del Cielo (legate allo Yang e alla luce) sono portate dalla respirazione alla Terra (legata allo Yin e all’oscurità), che le assorbe e le trasmette all’uomo. Questa dinamica riflette la relazione alchemica tra Fuoco e Acqua. I meridiani attraverso i quali l’uomo riceve le forze del Cielo mediate dalla Terra sono quelli dell’Acqua, Yin per la madre (KI1) e Yang per il feto (BL67). La postura con le ginocchia e le anche flesse e il bacino inclinato in avanti è tipica di ogni stile di Qi Gong che si concentra sul Dan Tian inferiore o sul bacino. La posizione supina stimolava il polmone, l’organo che gestisce la Wei Qi, mentre la madre praticava la respirazione spontanea, quella automatica, istintiva, legata alla Wei Qi. Così la posizione e la respirazione erano concepite per “lasciarsi andare”, affinché potesse avvenire ciò che è spontaneo e naturale. L’aspetto dell’intenzione è stato ottenuto suggerendo che fosse il padre (colui che dà la regola al figlio) a realizzare il trattamento di moxibustione.
È noto che il tasso di versione spontanea è più basso nelle donne nullipare e in età gestazionale più alta. Nel nostro studio abbiamo riscontrato che i risultati dell’intervento nelle donne primipare sono incoraggianti (63,3% ha avuto il rovesciamento fetale e il parto naturale), mentre nelle multipare non sono così diversi da quello che ci si aspetterebbe spontaneamente (60,7%). Abbiamo osservato migliori risultati del trattamento quando è stato somministrato nelle settimane più avanzate di gestazione. Gli stessi risultati sono stati riportati da Cardini et al. Questo supporta l’impressione di Cardini circa un’instabilità della presentazione alla 35a settimana di gestazione nella popolazione caucasica. Anche se con numeri troppo piccoli per essere significativi, abbiamo visto risultati incoraggianti con un trattamento ritardato (dopo la 36a settimana) con agopuntura e moxibustione di BL65 e SI1 nel caso di moxibustione autosomministrata di BL67 inefficace.
La nostra strategia a due fasi ha aumentato ulteriormente i sommovimenti fetali, limitando la necessità del medico. Un altro studio simile con l’uso di agopuntura e moxibustione ha ottenuto un successo globale del 53,6% , ma la necessità della presenza del medico (in Italia l’agopuntura deve essere somministrata da un medico) impegna più risorse. Nel nostro studio il medico è intervenuto solo in caso di fallimento della moxibustione autosomministrata. Nello studio solo il 12,9% (12/93) delle donne si è avvalso della prestazione del medico.
In conclusione, i risultati ottenuti in questa casistica con la moxibustione autosomministrata e l’agopuntura di soccorso possono essere considerati promettenti nell’aumentare la rivoluzione del feto podalico e nel facilitare la riduzione dei parti con taglio cesareo, soprattutto nelle primipare. Questo approccio incoraggia anche l’educazione all’autocura. La moxibustione autosomministrata è una tecnica semplice ed economica che non richiede alcun intervento medico e dovrebbe essere offerta a tutte le donne con una presentazione podalica perché non è invasiva e può essere autosomministrata dalla donna. Suggeriamo di iniziare il trattamento delle pluripare alla 34esima o 35esima settimana.
Data Availability
I dati ecografici per la diagnosi di feto podalico e i moduli di consenso informato scritto utilizzati per sostenere i risultati di questo studio non sono stati resi disponibili perché un’alluvione ha distrutto gli archivi.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.