Introduzione
La ragade anale è un problema comune ed è associata a forte dolore e sanguinamento rettale. Si tratta di un’ulcera ischemica longitudinale o ellittica nell’anoderma, che si estende al di sotto della linea dentata fino al bordo anale.1 Una delle molte cause suggerite della ragade anale è l’alta pressione anale a riposo, che a sua volta causa l’elevazione del tono dello sfintere anale interno ed è stato dimostrato che l’alleviamento di questo spasmo dello sfintere anale interno porta alla guarigione della ragade.2 I vari trattamenti destinati ad abbassare la pressione sfinterica includono la sfinterotomia, la dilatazione anale e la manipolazione farmacologica dello sfintere.3, 4, 5
Abbiamo innovato una nuova tecnica di frammentazione con le dita delle fibre dello sfintere interno sul lato sinistro del canale anale e l’abbiamo chiamata “sfinterolisi”. Uno studio pilota retrospettivo6 e un altro studio prospettico7 per analizzare i risultati manometrici e clinici su questa tecnica sono già stati pubblicati e questo studio viene presentato con un follow-up più lungo di 24 mesi.
Pazienti e metodi
Tra febbraio 2005 e agosto 2005, 312 pazienti di ragadi anali croniche che non rispondevano alla terapia medica sono stati trattati con questa procedura. Undici pazienti hanno perso il follow-up e sono stati esclusi. I rimanenti 301 pazienti sono stati arruolati nello studio (194 uomini, 107 donne; età media 29 anni, range 16-63 anni).
I sintomi più comuni incontrati in questa serie erano il dolore (100%) e l’ematochezia (68%). Il disagio con i movimenti intestinali è stato riportato in tutti i casi, mentre 148 pazienti hanno sofferto di stitichezza. I seguenti dati sono stati registrati: età e sesso del paziente, sede della fessura, sintomi e loro durata, abitudini intestinali, manometria anale pre e post operatoria, durata della procedura chirurgica, indice di continenza postoperatoria, complicazioni minori e maggiori e risultati a lungo termine.
Le considerazioni per la selezione dei pazienti e l’etichettatura delle ragadi anali croniche sono state la presentazione di ragadi anali per più di 8 settimane o con caratteristiche cliniche come bordi induriti, pila sentinella, papille anali ipertrofizzate, o la presenza di fibre muscolari circolari alla base del difetto cutaneo. La manometria a palloncino è stata eseguita in tutti i pazienti prima dell’intervento e 24 mesi dopo l’intervento. Le valutazioni manometriche sono state effettuate utilizzando un catetere a 8 lumi perfuso con acqua sterile degassata secondo la tecnica descritta da Williams et al.8
Il protocollo dello studio è stato eseguito secondo la Dichiarazione di Helsinki.
Tabella 1. Dati clinici.
Procedura di sfinterolisi
Tutti i pazienti sono stati operati dall’autore. È stato chiesto loro di consumare 17 grammi di glicole polietilenico la notte prima della procedura. I pazienti sono stati operati in anestesia generale a breve termine.
Con il paziente in posizione litotomica, il dito indice destro è stato introdotto nel canale anale per esplorare meticolosamente il complesso sfinterico. Un divaricatore Eisenhammer è stato poi introdotto nel canale anale e le sue lame sono state aperte in direzione anteroposteriore dell’ano per rendere le fibre sfinteriche prominenti e per percepire la loro presenza con il dito sulla parete laterale sinistra del canale anale. La punta del dito è stata posizionata all’interno del canale anale in corrispondenza del solco intersfinterico.
Poi con una pressione delicata ma ferma sulle fibre sporgenti dello sfintere interno appena sotto il solco intersfinterico, le fibre sono state fratturate e il dito è stato progressivamente ritirato. Questo esercitava una cauta, delicata ma ferma pressione diretta sulla mucosa per facilitare la divisione a tutto spessore delle fibre dello sfintere, evitando accuratamente di rompere la mucosa anale.
Quando la divisione desiderata veniva realizzata, un “dare” sullo sfintere poteva essere chiaramente palpato. I pazienti sono stati dimessi la sera stessa con la prescrizione di un leggero analgesico e le istruzioni per consumare una dieta ricca di fibre.
Misure di risultato e follow-up.
La misura di risultato primaria era la guarigione della fessura, definita come la sua completa riepitelizzazione. Le misure di risultato secondarie erano il controllo del dolore, la riduzione della pressione anale a riposo e la continenza anale.
I pazienti sono stati rivisti a 4 settimane, e poi a 6 e 24 mesi.
I dati di follow-up sono stati raccolti tramite intervista personale ed esame, compreso il sollievo dei sintomi, le complicazioni precoci e tardive, i punteggi di continenza e la guarigione della fessura e sono stati analizzati da un osservatore indipendente e in cieco, che non faceva parte del team operativo.
La guarigione della fessura è stata valutata come completa, incompleta, o nessuna (persistente). La continenza è stata classificata secondo il punteggio di Jorge e Wexner.9
Le complicazioni precoci sono state definite come condizioni sviluppatesi entro un mese dalla procedura, che si sono risolte spontaneamente o con l’intervento (es, ecchimosi, ematoma, ascesso o emorragia).
Le complicazioni a lungo termine sono state definite come condizioni che si sono verificate dopo 1 mese dall’intervento e che hanno richiesto un qualche tipo di procedura correttiva (cioè, recidiva delle ragadi, emorroidi prolassate persistenti e disturbi della continenza).
Risultati
Il tempo operativo medio è stato di 3 minuti; non ci sono state complicazioni intra-operatorie. La pressione media a riposo prima della sfinterotomia era di 89,5 mmHg (mediana 91 mmHg). Sei mesi dopo l’intervento è stata registrata come 47,3 ± 4,3 mmHg (mediana 48 mmHg; Wilcoxon test p
Le complicazioni precoci includevano ecchimosi (n = 7), ed ematoma (n = 4). Il controllo del dolore è stato raggiunto in 288 pazienti entro 2 settimane. 11 pazienti hanno lamentato una perdita di continenza per flatus o sporcizia fecale nelle prime 4 settimane. Un paziente ha sviluppato un ascesso nel sito di divisione delle fibre nell’area sottomucosa, che ha richiesto un drenaggio in anestesia. Il follow-up è stato tranquillo in questo paziente senza ulteriori reclami a 2 anni di follow-up.
La continenza completa è stata ripristinata entro 1 mese nel 97% dei casi, comprese tre donne con risultati manometrici preoperatori di danni allo sfintere esterno. La differenza tra la pressione a riposo alla manometria anale nei pazienti con e senza problemi di continenza non ha raggiunto la significatività statistica (43,3 contro 47,7 mmHg, p = 0,11). 284 pazienti hanno raggiunto la guarigione completa entro 4 settimane. I rimanenti 17 hanno avuto bisogno di altre 4 settimane per la guarigione delle ragadi.
Nessuna ragade ricorrente è stata osservata durante il follow-up. Due dei pazienti avevano persistenti lamentele di incontinenza al flatus.
Discussione
La ragade anale cronica è una delle malattie proctologiche più frequentemente riportate. È stato riconosciuto che lo spasmo dello sfintere anale interno gioca un ruolo chiave nella patogenesi di questa malattia, anche se non è sempre presente.
Il trattamento è volto a ridurre lo spasmo anale quando è presente, permettendo così la guarigione spontanea della ragade. Questo può essere ottenuto tramite lo stiramento anale, la manipolazione farmacologica o la sfinterotomia chirurgica.
Lo stiramento anale provoca lesioni sfinteriche in più del 30% dei pazienti, con incontinenza in circa la metà di essi. Il tasso di ricorrenza riportato con questa procedura è molto alto.10
Sezionare lo sfintere interno per ridurre la pressione sfinterica basale è ampiamente praticato. Mentre la sfinterotomia posteriore aperta è piena di complicazioni come l’ascesso, la guarigione ritardata della ferita o la deformità del buco della serratura.11 La sfinterotomia interna laterale si è rivelata una procedura più efficace e facile con una minore incidenza di complicazioni ed è stata riconosciuta come il trattamento di scelta nella maggior parte del mondo.12 Tuttavia, la continenza disturbata con questa procedura che va dall’1,2 al 40% ha portato a generare interesse per approcci farmacologici come la sfinterotomia chimica con nitrati topici e l’iniezione di tossina botulinica nello sfintere anale interno.13 Tuttavia, questi mancano di efficacia, sono mal tollerati e i loro risultati a lungo termine non sono ancora noti.14
La procedura da noi proposta potrebbe essere definita come una combinazione di sfinterotomia e stiramento anale, nel senso che le fibre sfinteriche interne vengono recise per mezzo di una frammentazione che porta ad una divisione localizzata delle fibre sfinteriche interne come quella ottenuta dopo la sfinterotomia utilizzando le dita al posto della dissezione o divisione chirurgica. Questo a sua volta aiuta a minimizzare le complicazioni intrinseche che accompagnano entrambe le procedure, cioè evitare la ferita chirurgica e le sue conseguenze come l’emorragia, la suppurazione o la formazione di fistole15 ed evitare le lesioni involontarie alle fibre dello sfintere causate dallo stiramento anale.16
L’antipatia per la dilatazione digitale dell’ano per il trattamento delle ragadi anali croniche è nota in quanto si è scoperto che causa danni sproporzionati ad entrambi gli sfinteri anali interni ed esterni.17 Tuttavia, ci sono molti rapporti disponibili che dimostrano che una dilatazione anale digitale controllata e delicata realizza un tasso di guarigione delle ragadi molto alto e allo stesso tempo causa un disturbo minimo della continenza.18 È stata raccomandata come la prima scelta di gestione nel trattamento delle ragadi anali croniche.19
Per quanto riguarda la mia tecnica, ci si può chiedere quanto dello sfintere interno dovrebbe essere diviso? Ho osservato che con il divaricatore di Eisenhamer nel canale anale, le fibre dello sfintere interno che vengono insegnate alla palpazione dovrebbero essere mirate a subire la lisi dal solco intersfinterico prossimalmente per estendersi nel canale anale fino alla linea dentata. Questo perché le manipolazioni troppo limitate o troppo estese sono destinate a subire rispettivamente il fallimento del trattamento o l’incontinenza anale.20 La linea dentata dovrebbe essere il riferimento durante la divisione dello sfintere interno.
Il rilevamento digitale del bordo prossimale dello sfintere è un riferimento anatomico preciso, ma semplice, impiegato nella tecnica adottata. La divisione quasi totale dello sfintere interno permette una guarigione precoce, mentre la risultante fibrosi lineare intramuscolare previene l’incontinenza a lungo termine.21
Inoltre, mentre l’attenta conservazione del rivestimento mucoso minimizza il tasso di complicazioni settiche locali, l’obiettivo di preservare la continuità del rivestimento intestinale è raggiunto facilmente.22
La procedura qui adottata è semplice se il chirurgo ha una chiara comprensione e un’adeguata esperienza dell’anatomia anale, che potrebbe essere raggiunta con un breve training. Il successo della procedura può essere misurato dal tasso di guarigione delle fessure raggiunto, associato a complicazioni postoperatorie trascurabili e a disturbi minimi della continenza anale. Poiché un osservatore indipendente ha effettuato le misurazioni del risultato, la possibilità di un bias è stata eliminata in questo studio.
Conclusione
A causa dell’alto grado di successo chirurgico, la soddisfazione del paziente e il basso tasso di morbilità maggiore, la procedura di manipolazione dello sfintere interno può essere considerata come un trattamento semplice, sicuro ed efficace per le ragadi anali.
Tuttavia, sono necessari studi randomizzati e di controllo che confrontino questa procedura con gli approcci convenzionali come la sfinterotomia aperta e chiusa, le iniezioni di tossina botulinica e la pomata alla nitroglicerina prima di raccomandare questa procedura come approccio di trattamento alternativo per le ragadi anali croniche.
Proctologo consulente. Gupta Nursing Home, D/9, Laxminagar, NAGPUR- 440022, INDIA. Telefono:+49 712 2231047. Fax:+49 712 2547837.
Email: [email protected] – [email protected]
Fecha recibido: 1 noviembre 2007. Fecha aprobado: 26 marzo 2008