Sperimentazione randomizzata di “bagni di candeggina” più misure igieniche di routine vs misure igieniche di routine da sole per la prevenzione delle infezioni ricorrenti

Abstract

I bambini con probabile comunità-associati allo Staphylococcus aureus e ai tessuti molli o a infezioni invasive sono stati randomizzati a misure igieniche quotidiane di routine con o senza “bagni di candeggina” due volte a settimana per 3 mesi. Entro 12 mesi, una recidiva assistita dal medico si è verificata in 84 di 495 (17%) bambini che usavano bagni di candeggina rispetto a 103 di 492 (21%) dei partecipanti di controllo (P = .15).

Lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente associato alla comunità (CA-MRSA) è un patogeno comune recuperato da pazienti con infezioni della pelle e dei tessuti molli (SSTI). Le SSTI ricorrenti sono frequenti in individui altrimenti sani e si verificano fino al 50% dei pazienti. Attualmente, non c’è consenso sulle raccomandazioni per prevenire le SSTI ricorrenti.

Alcuni dermatologi raccomandano che i bambini con eczema facciano il bagno in acqua in cui è stato aggiunto ipoclorito (“bagno di candeggina”) per prevenire le infezioni cutanee ricorrenti. Abbiamo cercato di determinare se i bagni di candeggina più le misure igieniche erano più efficaci delle sole misure igieniche nella prevenzione delle recidive di SSTI nei bambini. Abbiamo anche determinato la frequenza della colonizzazione di S. aureus in 3 siti diversi nei pazienti alla presentazione.

METHODS

Questo era uno studio randomizzato, in singolo cieco, controllato nei bambini delle misure igieniche di routine rispetto alle misure igieniche di routine più i bagni di candeggina nella prevenzione delle SSTI ricorrenti che richiedono attenzione medica. Lo studio è stato approvato dall’Institutional Review Board del Baylor College of Medicine.

Pazienti

Bambini altrimenti sani di età compresa tra 3 mesi e 18 anni trattati al Texas Children’s Hospital (TCH) per una sospetta SSTI da S. aureus o un’infezione invasiva erano idonei all’arruolamento. I criteri di esclusione includevano (1) immunodeficienza o altre condizioni di base diverse dalla malattia reattiva delle vie aeree o dall’eczema non complicato; (2) storia di ≥4 SSTI precedenti; (3) famiglie che già impiegavano bagni di candeggina; (4) famiglie senza vasca da bagno, acqua corrente, telefono o medico di base; (5) famiglie in cui nessuno parlava o leggeva l’inglese.

Gruppi di prevenzione

Uno dei 2 gruppi di prevenzione è stato selezionato a caso prima di avvicinare la famiglia. Sono stati utilizzati due moduli di consenso e materiali di studio separati. Per il gruppo randomizzato alle sole misure igieniche di routine, il consenso è stato ottenuto utilizzando la versione delle sole misure igieniche e sono stati forniti materiali scritti che descrivono in dettaglio le misure igieniche.

I pazienti arruolati nel braccio del bagno di candeggina più misure igieniche hanno ricevuto una versione del modulo di consenso che descrive le misure igieniche più una descrizione delle procedure del bagno di candeggina (Dati supplementari). Alle famiglie è stato dato 1 gallone di candeggina per uso domestico (Clorox-Regular 6.0% ipoclorito) e istruite ad aggiungere 5 mL di candeggina per ogni 1 gallone di acqua del bagno. (L’ipoclorito di sodio uccide lo S. aureus in vitro a concentrazioni diluite). Le famiglie furono istruite a fare il bagno al loro bambino nella candeggina due volte alla settimana per 15 minuti e ad applicare una crema idratante dopo il bagno.

Le informazioni demografiche e cliniche furono registrate su moduli di raccolta dati standardizzati. I dati sono stati inseriti in un database informatico sicuro. Le famiglie dovevano seguire le istruzioni per 3 mesi e chiamare se il loro bambino aveva una SSTI ricorrente assistita dal medico (MA) o un’infezione invasiva. Un’infezione medicalmente assistita è stata definita come una per la quale la famiglia ha cercato l’attenzione medica per il loro bambino dal loro medico di base o da un altro professionista sanitario.

Un secondo infermiere di ricerca in cieco al gruppo di prevenzione ha contattato le famiglie a 2 settimane e 3, 6 e 12 mesi dopo l’arruolamento per ottenere informazioni su MA-SSTIs. Le domande erano anche dirette agli effetti avversi delle procedure di prevenzione come l’irritazione della pelle o degli occhi. Le famiglie sono state seguite fino a 12 mesi o fino alla prima MA-SSTI.

Culture

Le colture cliniche sono state elaborate nel laboratorio di microbiologia clinica del TCH e conservate congelate nel laboratorio di malattie infettive. Le colture di colonizzazione sono state ottenute dalle narici anteriori, dalla faringe e dall’inguine utilizzando tamponi Culturette separati e piastrate direttamente su sheep blood tryptic soy agar, mannitol salt agar e MRSA select agar (MRSASelect, Bio-Rad Laboratories, Redmond, Washington). Dopo un’incubazione notturna, gli isolati di S. aureus sono stati identificati usando la morfologia delle colonie e una rapida scheda di agglutinazione al lattice (StaphTEX Blue Kit, Hardy Diagnostics, Santa Maria, California).

Calcolo della dimensione del campione e analisi dei dati

Avevamo bisogno di iscrivere 482 bambini in ogni braccio per rilevare una riduzione del 50% delle recidive con una potenza del 90%, assumendo un tasso di recidiva a 12 mesi del 14% nel gruppo di sola igiene.

Le variabili di base tra i gruppi sono state confrontate utilizzando il test t di Student e il test χ2. Il tempo alla reinfezione è stato stimato usando le curve di Kaplan-Meier e gli strati sono stati confrontati usando il test log-rank. Un modello di Cox proporzionale è stato utilizzato per stimare i tassi di rischio non aggiustati e aggiustati per il gruppo di trattamento e l’età. L’analisi si è basata sull’intenzione di trattare. I bambini che hanno perso il follow-up non sono stati considerati aver avuto un MA-SSTI a 12 mesi. Un modello multivariabile di regressione di Cox a rischio proporzionale è stato utilizzato per stimare simultaneamente il rischio di reinfezione per gruppo di trattamento e gruppo di età. Il software SAS per Windows, versione 9.3 (SAS Institute, Cary, North Carolina) e True Epistat (Epistat Services, Richardson, Texas) sono stati utilizzati per le analisi statistiche.

RESULTATI

Caratteristiche dei pazienti

Dal 16 giugno 2009 al 24 gennaio 2012, 4238 bambini sono stati sottoposti a screening e 987 bambini sono stati arruolati. La maggior parte dei bambini aveva < 2 anni di età. Più del 90% delle infezioni in ogni gruppo erano SSTI; MRSA è stato isolato dalle colture cliniche nel 63%-70% dei bambini (Tabella 1). Nessun isolato è stato identificato in 50 bambini, e nessuna coltura del sito primario è stata ottenuta in 14 bambini. La distribuzione dei siti di ascesso era simile tra i 2 gruppi (tabella 1 supplementare).

Risultati della colonizzazione

In totale, 557 dei 987 (56%) bambini sono stati colonizzati con S. aureus in ≥1 sito. Il sito più comunemente colonizzato era l’inguine (379/987 ), seguito dal naso (215/987 ) e dalla gola (167/987 ) (tabella 2 supplementare). La colonizzazione da MRSA era più comune dello S. aureus meticillino-suscettibile (MSSA) per l’inguine e la gola, ma il contrario era vero per il naso. Diciotto bambini sono stati colonizzati sia con MRSA che con MSSA in ≥1 sito.

I tassi di colonizzazione sono diminuiti con l’età (P < .001; Tabella supplementare 3). I bambini < 6 anni avevano più probabilità (328/716 ) dei bambini > 6 anni (69/253 ) di essere colonizzati solo con MRSA (P < .001). I tassi di colonizzazione di S. aureus in qualsiasi sito variavano significativamente tra i bambini la cui cultura clinica cresceva MRSA vs MSSA vs un altro organismo o nessun isolato coltivato (P < .001; Figura supplementare 1).

Ricorrenza assistita

In totale, 187 dei 987 pazienti hanno avuto un’infezione da MA (19,0%, intervallo di confidenza 95%, 16,6%-21,5%) entro 12 mesi. Il rischio di reinfezione non differiva significativamente tra il gruppo del bagno di candeggina (84/495 ) e il gruppo dell’igiene (103/492 ) (P = .15). I risultati erano simili se venivano analizzati solo i bambini con S. aureus isolato dalla coltura clinica. Per quelle recidive con risultati di coltura, lo S. aureus fu recuperato da 35 bambini nel gruppo di sola igiene e in 26 bambini nel gruppo del bagno di candeggina. L’incisione e il drenaggio sono stati eseguiti in 35 e 37 bambini con recidive di MA-SSTI nei gruppi del bagno di candeggina e della sola igiene, rispettivamente.

Il tasso di recidiva per i bambini con infezioni da MRSA (138/662) rispetto a MSSA (44/228) non differiva. I tassi di recidiva erano significativamente diversi (P = .018) tra i bambini quando il numero di siti colonizzati con S. aureus è stato confrontato (nessun sito: 68/429 ; 1 sito: 86/376 ; 2 siti: 26/121 ; 3 siti: 10/30 ).

Il rischio di reinfezione tra i pazienti ≤1,86 anni era circa 2,1 volte maggiore di quello dei pazienti > 1,86 anni (mediana divisa) (P < .0001; Figura supplementare 2). Le recidive si sono verificate nel 15,6% (46/294) dei bambini afroamericani, nel 19,6% (72/368) dei bambini ispanici e nel 23,9% (72/301) dei bambini bianchi (P = .04).

Nessun problema serio di sicurezza è stato identificato. La pelle secca in alcuni bambini e il bruciore agli occhi in 1 paziente (probabili allergie secondo i genitori) sono stati gli unici eventi avversi riportati.

DISCUSSIONE

Le infezioni da AC-MRSA sono state associate a un apparente aumento del numero di bambini con SSTI ricorrenti. Nel nostro studio, quasi il 20% dei bambini ha avuto una MA-SSTI ricorrente entro un anno. I bambini più giovani con infezione avevano maggiori probabilità di essere colonizzati con S. aureus e di avere un’infezione ricorrente. Inoltre, più siti sono stati colonizzati al momento dell’arruolamento, più è probabile che si verifichi una recidiva di MA. Ha senso che un intervento che colpisce le aree del corpo sotto la vita sarebbe necessario per una strategia di prevenzione di successo, considerando che l’inguine è un sito comune colonizzato con S. aureus nei bambini che presentano una SSTI.

Fritz et al hanno trovato che un regime di 5 giorni di mupirocina intranasale due volte al giorno, lavaggi quotidiani del corpo con bagni di soluzione di clorexidina al 4%, ed educazione all’igiene per tutti i membri di una famiglia ha diminuito significativamente l’incidenza di una recidiva documentata dal medico entro 12 mesi, al 36% dei bambini rispetto al 55% dei bambini (P = .03), se solo il bambino indice ha ricevuto queste misure. Questo regime è attraente, ma lo S. aureus può sviluppare resistenza a questi agenti.

Nel presente studio, i bagni di candeggina due volte alla settimana per 15 minuti per 3 mesi più le misure igieniche hanno portato a una riduzione delle recidive di MA-SSTI (17%) rispetto alle sole misure igieniche (21%) entro un anno dall’arruolamento, anche se questa differenza non era statisticamente significativa.

Il nostro studio aveva diversi limiti. Siamo stati limitati nel rilevare la diminuzione delle MA-SSTI ricorrenti <50% a causa delle grandi dimensioni del campione richiesto. La perdita al follow-up si è verificata, ma era equivalente in ogni braccio dello studio. Non abbiamo potuto contattare 21 pazienti dopo l’arruolamento. La diluizione dell’ipoclorito di sodio può essere stata subottimale, ma era basata sulle raccomandazioni di alcuni dermatologi. Le visite mediche per le infezioni ricorrenti sono state confermate, ma nella maggior parte dei casi i risultati delle colture non erano disponibili. Non sono stati identificati problemi di sicurezza, ma non abbiamo potuto valutare adeguatamente la conformità.

In sintesi, per i bambini normali che si presentano al TCH per probabili infezioni da S. aureus, la maggior parte delle infezioni erano dovute a MRSA e quasi il 60% dei bambini erano colonizzati in ≥1 sito con S. aureus. La giovane età e i siti multipli di colonizzazione erano associati alla recidiva. I bagni di candeggina più l’educazione all’igiene per un periodo di 3 mesi sono risultati associati a circa il 20% di riduzione delle recidive di MA-SSTI rispetto alla sola educazione all’igiene quando impiegata per 3 mesi, ma questa non era una riduzione significativa. Non sono stati identificati effetti avversi dei bagni di candeggina.

Note

Riconoscimenti. Ringraziamo i chirurghi pediatrici, il personale della sala operatoria e i medici e il personale del centro di emergenza per il loro aiuto nella conduzione di questo studio.

Sostegno finanziario. Questo lavoro è stato sostenuto dal Thrasher Research Fund (premio numero 02828-5) e, in parte, dal Dan L. Duncan Institute for Clinical and Translational Research, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

Conflitti di interesse potenziali. Tutti gli autori: Nessun conflitto riportato.

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