La “sindrome eutiroidea malata” è caratterizzata da una bassa T3, un basso rapporto T3/rT3 e un TSH più o meno normale, che riflette il fatto che il normale feedback ormonale è disregolato nella malattia critica. La sindrome “eutiroidea malata” fa parte della risposta generalizzata alla malattia critica e riflette una sorta di “economia ormonale”. Che si tratti di una risposta adattativa o disadattiva – questo rimane un argomento di dibattito. La domanda 25 della seconda prova del 2013 aveva tirato fuori questo argomento, ed è apparso solo una volta. Anche in quell’unica SAQ, c’era poca attenzione: i candidati dovevano “delineare brevemente” il modello ormonale che ci si aspettava.
Anomalie tipiche del TFT nella sindrome eutiroidea malata
- T3: basso
- rT3: alto
- rapporto T3/rT3: basso
- T4: alto …o normale
- TSH: alto …o normale
Questo può essere espresso come un grafico:
In breve, la sindrome eutiroidea malata è un modello biochimico di diminuzione dei livelli circolanti di T3, senza una forte risposta compensatoria del TSH. I livelli elevati di rT3 provocano un grado sproporzionato di disfunzione tiroidea, poiché la rT3 è una forma inattiva, e quindi un antagonista competitivo della “vera” T3.
Patofisiologia della sindrome eutiroidea malata
In breve, si tratta di un disturbo di diminuzione dei livelli di T3 insieme alla presenza di una quantità abnorme di rT3 che è biologicamente inattiva e quindi agisce come antagonista competitivo della T3. La disfunzione complessiva della tiroide è così amplificata, e l’ipofisi risponde a questo con totale indifferenza, senza alcun aumento della produzione di TSH.
Per capire questo meccanismo, dobbiamo fare una breve digressione sul metabolismo degli ormoni tiroidei.
Normalmente, la T4 è convertita perifericamente in T3 (che è un ormone utile) e in rT3 (che è biologicamente inutile). Di solito c’è molta più T3 che rT3.
Nella malattia critica, l’effetto acuto più evidente sulla funzione tiroidea è un cambiamento nel metabolismo periferico della T3, che diminuisce. L’espressione periferica della 5-deiodinasi di tipo 1 diminuisce, e questo è l’enzima epatico che è normalmente responsabile della conversione di T4 in T3 – quindi, i livelli di T4 possono essere aumentati (la clearance è ridotta).
Poi, c’è il problema della “T3 inversa”. La T3 inversa è il prodotto della monodeiodinazione periferica da parte di una 5-deiodinasi di tipo 3. Questa deiodinasi è indotta nei tessuti, in particolare nel muscolo scheletrico – chissà come o perché, ma sembra essere il caso. Vengono prodotte quantità molto maggiori di rT3, che ha un effetto inibitorio anti-tiroideo. La rT3 sembra anche competere con la T3 come substrato per la 5-deiodinasi di tipo 1, con il risultato che meno T4 viene convertita in T3, e più T4 viene quindi deviata nel percorso T4-rT3.
Questa downregulation dell’attività tiroidea si pensa sia un altro aspetto della strategia di conservazione dell’energia vista nella risposta allo stress acuto. Il fattore scatenante della diminuzione dell’espressione della 5-deiodinasi di tipo 1 e dell’aumento dell’espressione della 5-deiodinasi di tipo 3 sembra essere il TNF-α, anche se molte altre citochine sono state implicate.
Si potrebbe considerare un tale cambiamento nell’attività tiroidea come una risposta adattativa a uno stato di fame, quando ci sono meno substrati metabolici. Si potrebbe sostenere che è produttivo diminuire la spesa energetica quando la fornitura esogena di substrati è ridotta. Tuttavia, possiamo estrapolare questo alla malattia critica? La malattia critica non è la fame. Sono coinvolti meccanismi molto diversi, ed è difficile vedere l’ipotiroidismo come una risposta adattativa allo shock settico, per esempio. Leslie J De Groot ha pubblicato un eccellente articolo che discute la questione se la sindrome eutiroidea malata sia o meno una risposta adattativa o disadattiva. Egli conclude che la risposta non dovrebbe essere importante per l’intensivista pragmatico, perché l’integrazione di tiroxina sarà innocua.