Rimozione di fibroma orale con un laser Er,Cr:YSSG

Kayvon Javid, DDS; Gregori M. Kurtzman, DDS; e Audrey L. Boros, DDS, MSc

I fibromi possono presentarsi nella pratica odontoiatrica sia per essere identificati casualmente durante l’esame o come un reclamo primario del paziente relativo al dolore dovuto al trauma in corso alla massa. I fibromi si trovano spesso all’interno della guancia, delle labbra o sui bordi laterali della lingua e derivano dal tessuto intrappolato tra i denti mascellari e mandibolari durante l’occlusione. Queste lesioni sono una reazione benigna, simile a una cicatrice, dovuta a un’irritazione persistente di lunga durata nella bocca che provoca un aumento del tessuto connettivo nel sito del trauma ripetuto. Sono anche conosciuti come fibromi traumatici, iperplasia fibrosa intraorale focale, noduli fibrosi o polipi orali. Comunemente identificati negli individui più anziani, i fibromi possono verificarsi a qualsiasi età, colpendo dall’1% al 2% degli adulti.1

Un fibroma orale si presenta come un nodulo sodo e liscio e di solito è di colore simile al tessuto molle circostante, anche se può essere più chiaro a causa della minore vascolarizzazione e dell’aumento del tessuto connettivo al suo interno. Un fibroma può anche presentarsi più scuro se un trauma ha portato a sanguinare al suo interno e può avere una superficie ulcerata legata a un trauma recente. I fibromi hanno una geometria a forma di cupola ma possono essere peduncolati (simili a polipi con una breve base a forma di stelo). A parte la sensazione e l’aspetto fisicamente invadente di un fibroma orale, l’unico sintomo palpabile è la lamentela primaria del paziente per il dolore legato al trauma continuo di mordere inavvertitamente il fibroma.

I fibromi intraorali si sviluppano in un periodo di settimane o mesi e raggiungono una dimensione massima solitamente di circa 1 cm di diametro; tuttavia, possono crescere fino ad avere dimensioni maggiori. In genere, sono lesioni solitarie e non sono stati associati al cancro orale.2 La biopsia dovrebbe essere eseguita quando vengono rimossi per escludere altre potenziali patologie che si verificano nella bocca. Alcuni studi hanno riportato che l’incidenza del fibroma nella diagnosi differenziale con altre patologie orali si verifica tra il 5% e l’8,4% del tempo.3-6

Presentazione del caso

Una paziente di 32 anni si è presentata con un reclamo primario di una massa all’interno della guancia destra adiacente al primo e secondo molare mandibolare (Figura 1). Ha indicato che la massa era presente da 3 a 4 anni e che periodicamente la mordeva, causando dolore e indolenzimento. La sua anamnesi non ha rivelato alcuna condizione medica nota, e l’unico farmaco che stava assumendo era un anticoncezionale orale.

La paziente è stata informata che la massa era un sospetto fibroma che molto probabilmente è stato avviato da un trauma al tessuto a causa di mordere la guancia, con danni che si sono verificati a strati profondi di tessuto. Man mano che la massa si ingrandiva, veniva morsa più frequentemente e traumatizzata, e continuava ad ingrandirsi. Il trattamento raccomandato era l’escissione con un laser a erbio, cromo drogato con ittrio, scandio, gallio e granato (Er,Cr:YSGG) con biopsia e conferma istologica del sospetto fibroma. Il paziente era d’accordo con la raccomandazione di trattamento e il trattamento è stato iniziato.

Un anestetico topico al 20% di benzocaina (Benzo-Jel®, Henry Schein Dental, henryschein.com) è stato applicato alla zona con un tampone di cotone intorno alla base della massa. Dopo aver atteso diversi minuti che l’anestetico avesse effetto sui tessuti molli, un terzo di un carpule di lidocaina al 2% con epinefrina 1:100.000 (HSI, Henry Schein Dental) è stato somministrato sugli aspetti mesiali e distali della massa alla sua base.

Il laser Er,Cr:YSGG (Waterlase Express™, Biolase, biolase.com) è stato messo in modalità Biopsia dei tessuti molli e poi impostato su Taglio rapido per la rimozione della lesione. Il taglio è stato eseguito a 3,00 watt, 75 mill joule e 40 hertz in uscita pulsata. Con una punta MZ6-14mm ZipTip (Biolase) sul manipolo (Figura 2) e con una tensione esercitata sulla massa con una pinza per tessuti, il laser è stato usato per tagliare e staccare la massa alla sua base. Lavorando da mesialmente a distalmente mentre si continuava ad esercitare pressione sulla massa, il medico muoveva la punta avanti e indietro attraverso la base mentre tagliava il tessuto molle (Figura 3). Questo continuò fino al completo distacco (Figura 4). All’esame dei bordi tagliati non erano presenti cambiamenti termici evidenti (bruciatura del tessuto) e l’infiammazione era minima.

L’emostasi dell’area tagliata è stata eseguita mettendo l’unità laser nell’impostazione Emostasi mentre era ancora in modalità Biopsia dei tessuti molli. In questa impostazione, l’emostasi è stata eseguita a 1,00 watt, 20 mill joule e 50 hertz in un’uscita pulsata. Tirando delicatamente il fibroma con un mosquito di bloccaggio, come è stato fatto in questo caso, o tramite una sutura posta attraverso il fibroma, il professionista può visualizzare meglio la base del fibroma dove verrà effettuato il taglio. La punta del laser è stata tenuta da 1 mm a 3 mm dall’area sanguinante e defocalizzata, per essere spostata con un movimento circolare sull’area iniziando dai margini e spostandosi verso il centro (Figura 5). Iniziare l’incisione marginalmente piuttosto che al centro del fibroma ha permesso una buona visualizzazione e ha aiutato a minimizzare la rimozione accidentale del tessuto. Man mano che l’emostasi veniva raggiunta con il laser, la superficie sanguinante si contraeva e l’essudato si scuriva.

Il sito veniva periodicamente tamponato con una garza sterile per rimuovere il sangue accumulato sulla superficie, permettendo al medico di verificare che l’emostasi era stata raggiunta. Una volta raggiunta l’emostasi, la superficie del sito aveva l’aspetto di sangue scuro coagulato con alcune aree sparse più chiare (Figura 6). L’emostasi può essere verificata premendo delicatamente un pezzo di garza sterile pulita sulla superficie. Se dovesse essere evidente del sangue sulla superficie della garza, la riapplicazione del laser in modalità emostasi può essere ripetuta fino a quando non si nota alcun sanguinamento.

La massa misurava quasi 3 cm nella sua dimensione più lunga (Figura 7). Il tessuto asportato è stato posto in formalina in un contenitore sigillabile per preparare il tessuto al trasporto. Il campione contenuto è stato inviato all’analisi istologica per confermare la sospetta diagnosi di fibroma ed escludere uno stato potenzialmente maligno del tessuto.

Le istruzioni postoperatorie includevano la prescrizione di un risciacquo orale alla clorexidina (Peridex™, 3M Oral Care, 3m.com) e la raccomandazione di usarlo due volte al giorno per 30 secondi a 1 minuto per la prima settimana post-operatoria. I risciacqui alla clorexidina aiutano a ridurre la placca e i batteri ad essa associati sulla dentizione adiacente, riducendo così il potenziale di infiammazione dei tessuti nel sito chirurgico durante il periodo iniziale di guarigione.7 Alla paziente non è stata data una prescrizione per un farmaco antidolorifico narcotico ed è stato consigliato di usare un farmaco antinfiammatorio non steroideo da banco (OTC) come l’ibuprofene, nel caso in cui avesse qualche disagio. È stata nominata per il follow-up 2 settimane dopo l’intervento per valutare la guarigione.

Risultati istologici

Il rapporto patologico ha notato quanto segue: L’esame clinico del campione presentato ha rivelato un tessuto fissato in formalina di 2,8 cm x 2 cm x 1,8 cm costituito da un nodulo che era tessuto molle grigio-abbronzato. Il campione era in due blocchi a causa delle sue dimensioni ed è stato sezionato in serie e totalmente presentato. Dopo la lavorazione del tessuto, l’esame microscopico del campione è stato eseguito presso il laboratorio di istologia. L’esame delle sezioni dei due blocchi di campione ha rivelato segmenti nodulari di tessuto coperti da epitelio squamoso stratificato. La maggior parte della lesione era composta da tessuto fibroso collageno che mostrava una scarsa organizzazione funzionale. Questo è stato notato con un ingrandimento a bassa potenza dei campioni (Figura 8). Vasi sanguigni di piccolo diametro erano presenti in tutti i campioni, come si è visto con un ingrandimento a media potenza (Figura 9). Inoltre, l’esame dei campioni con un ingrandimento a media potenza sui bordi ha rilevato artefatti di calore, o termici, dove il tessuto era stato tagliato dal laser (Figura 10). Poiché la profondità degli artefatti di calore era nominale, l’escissione laser del tessuto non ha ostacolato l’analisi istologica. Vasi sanguigni dilatati e congestionati sono stati notati anche all’esame con un ingrandimento di media potenza. A potenza maggiore, è stato notato un tessuto connettivo fibroso denso con fibroblasti fusiformi e numerosi canali vascolari (Figura 11). L’infiammazione non era prominente e nessuna prova di malignità è stata osservata nelle sezioni studiate. La diagnosi istologica, secondo i risultati del patologo, ha confermato il fibroma.

Follow-up postoperatorio

La paziente si è presentata all’appuntamento postoperatorio di 2 settimane e ha indicato di non aver provato dolore dopo l’escissione chirurgica della massa. Ha notato che non aveva preso nessun antidolorifico OTC né subito dopo l’intervento né nelle 2 settimane successive. L’esame del sito chirurgico ha rivelato un’infiammazione minima con un leggero rossore ai bordi del taglio. L’area tra i bordi del taglio presentava una granulazione sulla superficie, indicando che la guarigione procedeva normalmente (Figura 12). A 4 settimane dopo l’intervento, il riesame del sito chirurgico non ha rilevato alcuna infiammazione residua e l’unica prova che si era verificata l’escissione era una leggera linea in rilievo sul sito (Figura 13). Il paziente ha indicato che nel complesso non c’era dolore o irritazione durante la guarigione nelle 4 settimane precedenti.

Discussione

La biopsia e la rimozione del fibroma orale sono state tradizionalmente eseguite con bisturi ed escissione, con conseguente sanguinamento dei margini. Il margine crudo di sanguinamento lasciato dall’escissione con bisturi richiede spesso il posizionamento di suture per controllare l’emorragia quando l’area esposta è grande come quella che si osserva con la rimozione di un fibroma significativo. Inoltre, questi tipi di ferite sono stati associati a dolore e infiammazione postoperatori.8-10 L’uso di suture per la gestione della ferita può esacerbare l’irritazione del sito fino al loro riassorbimento o rimozione.11 Tecniche successive hanno sostenuto l’uso di elettrochirurgia monopolare come alternativa alla lama del bisturi. L’elettrochirurgia, se usata impropriamente, ha il potenziale di causare ustioni dei tessuti e un aumento dell’infiammazione del sito che può ostacolare la guarigione.12,13 Questo metodo fornisce una buona emostasi, tuttavia vi è una maggiore sensibilità postoperatoria con infiammazione associata rispetto all’uso del bisturi.14,15

Con l’avvento dei laser per la chirurgia dei tessuti molli, vari tipi di dispositivi laser sono stati usati con successo per la rimozione del fibroma orale. La selezione del laser dipende dal professionista. I laser a diodi possono essere utilizzati per la rimozione dei fibromi; il loro utilizzo della punta del laser a contatto fisico con il tessuto da tagliare fornisce al professionista una sensazione familiare all’uso di un bisturi o dell’elettrochirurgia. Un vantaggio dell’applicazione del laser a diodi rispetto all’uso del bisturi è l’ottenimento di un’incisione chirurgica relativamente incruenta con gonfiore e cicatrici minime nel postoperatorio.16 Inoltre, rispetto a una punta per elettrochirurgia, l’uso di un laser a diodi riduce notevolmente la zona delle cellule colpite, quindi sono stati riportati meno traumi ai tessuti e bruciature termiche e una migliore guarigione.17 Di conseguenza, il laser a diodo è adatto all’escissione dei fibromi orali.18

Altri laser, tra cui biossido di carbonio (CO2), granato di ittrio e alluminio drogato con erbio (Er:YAG), granato di ittrio e alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG) e Er,Cr:YSGG, sono stati riportati in letteratura per quanto riguarda l’uso nelle procedure di escissione dei tessuti molli. L’uso di un laser Er,Cr:YSGG ha portato a meno danni ai tessuti rispetto a un laser a diodi,19,20 che, come detto in precedenza, è considerato un buon dispositivo di taglio per la mucosa orale. Per l’escissione di lesioni dei tessuti molli orali, i laser CO2 e Er:YAG producono entrambi un basso dolore postoperatorio. Anche se è stato riportato più sanguinamento con il laser Er:YAG rispetto al laser CO2, il minore effetto termico del laser Er:YAG sembra vantaggioso per la valutazione istopatologica quando è indicata una biopsia.21 Indipendentemente dalla lunghezza d’onda, tutti questi tipi di laser hanno mostrato vantaggi per l’escissione dei tessuti molli, tra cui un campo chirurgico senza sangue, dolore postoperatorio minimo o nullo, e facilità di esecuzione clinica.22 Nessuno studio ha riportato vantaggi clinici quando si confrontano i vari laser per quanto riguarda la chirurgia dei tessuti molli, ma tutti i laser sopra menzionati dimostrano un chiaro vantaggio rispetto all’uso del bisturi.23 Ancora una volta, la scelta del laser dipende dal professionista.

Clinicamente, l’uso del laser per il trattamento dentale dei tessuti molli offre una migliore risposta dei tessuti e risultati prevedibili. I laser Er:YAG e Er,Cr:YSSG hanno una zona ristretta di cellule colpite ai margini di taglio, il che permette loro di essere usati per il prelievo bioptico intraorale. Possono non essere adatti per piccole biopsie in cui la diagnosi differenziale richiesta include malignità, ulcerazioni, condizioni vescicolose o displasia, o quando è richiesta l’interpretazione dei margini. Questo perché i laser producono cambiamenti artefatti che complicano e spesso impediscono del tutto l’interpretazione definitiva del tessuto colpito in piccoli campioni, poiché può rimanere tessuto bioptico insufficiente per l’analisi dei margini. Se il campione da rimuovere è di 10 mm (1 cm) o più grande in ogni dimensione, allora il laser può essere adatto per la biopsia, in quanto una quantità sufficiente di tessuto inalterato dai margini escissi dal laser del campione non influenzerà la valutazione istologica. Rispetto ad altri metodi chirurgici, il laser offre una minore reazione infiammatoria, una maggiore copertura della pseudomembrana e un danno minimo al tessuto mucoperiostale adiacente.24,25 Confrontando le reazioni dei tessuti tra l’uso di un bisturi e il laser Er,CR:YSGG in studi su animali, la guarigione della ferita è stata migliorata con il laser, con un miglioramento istologico ai margini della ferita.19,25 La gestione dell’emostasi influisce sull’esperienza postoperatoria sia dal punto di vista della guarigione che del comfort del paziente.

Conclusione

I fibromi orali derivano da un trauma al tessuto connettivo sottostante, che porta all’ingrandimento del tessuto. Poiché queste crescite tendono a verificarsi in aree in cui il trauma è dovuto al serraggio dei denti sul tessuto (ad esempio, labbra, guancia e bordo laterale della lingua), man mano che si ingrandiscono diventano più inclini a mordere e ad essere traumatizzati, creando un ulteriore ingrandimento e continuando il ciclo di crescita. Quando vengono identificati i fibromi, si dovrebbe raccomandare l’escissione per prevenire un continuo trauma al tessuto.

La biopsia è indicata per queste masse per confermare la loro diagnosi ed escludere una potenziale causa maligna. Nel caso presentato, è stato utilizzato un laser Er,Cr:YSSG per l’escissione di un fibroma orale, con un’eccellente risposta dei tessuti, un minimo disagio postoperatorio per il paziente e una buona guarigione. Anche altri tipi di laser potrebbero essere stati applicabili in questo caso, con lo stesso approccio chirurgico adottato indipendentemente dalla lunghezza d’onda del laser.

Riconoscimento

Le fotomicrografie (dalla Figura 8 alla Figura 11) sono di proprietà del Dott. Boros.

Informazioni sugli autori

Kayvon Javid, DDS
Fellow, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Lomita, California

Gregori M. Kurtzman, DDS
Master, Academy of General Dentistry; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Studio privato, Silver Spring, Maryland

Audrey L. Boros, DDS, MSc
Professore assistente, Ostrow School of Dentistry, University of Southern California, Los Angeles, California; Studio privato, Santa Monica, California

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