Abstract
Segnaliamo un caso di un uomo asintomatico di 39 anni che è stato trovato incidentalmente con una conta dei globuli bianchi di 15 000/mm3 associata a una traslocazione cromosomica BCR-ABL/t(9;22)(q34;q11) positiva rilevata in 51/300 delle cellule tramite FISH e RT-PCR dal sangue periferico. Entro i 3 mesi successivi, la leucocitosi è diminuita spontaneamente; tuttavia, BCR-ABL da RT-PCR e FISH era persistente sia nel sangue periferico che nel midollo osseo. Il paziente non è stato iniziato ad alcuna terapia e viene seguito regolarmente con controlli di laboratorio ed esami fisici per monitorare i segni e i sintomi della leucemia mieloide cronica (CML) e il comportamento biologico dei suoi trascritti BCR-ABL. A 1 anno di sorveglianza, è libero dalla malattia; tuttavia ha un rilevamento persistente del gene di fusione BCR-ABL. Il nostro caso è impegnativo perché il rischio reale di sviluppare la CML in pazienti sani e asintomatici BCR-ABL positivi non è noto.
1. Introduzione
La leucemia mieloide cronica (CML) è un disordine mieloproliferativo con un’incidenza di 2 casi ogni 100.000 persone e rappresenta il 7-20% di tutti i casi di leucemia. Anche se è un’entità non comune, la CML è una delle poche leucemie che ha una patogenesi definita; che coinvolge il cromosoma Philadelphia (Ph)/𝑡(9;22)(q34;q11) traslocazione cromosomica e tirosin-chinasi attivate (TK) nelle cellule staminali ematopoietiche mutate. Inoltre, è una delle prime leucemie in cui una terapia mirata razionale con inibitori della tirosin-chinasi (TKI) ha rivoluzionato il trattamento e la storia naturale della malattia, migliorando la sopravvivenza globale (OS) con remissioni a lungo termine. Anche se una volta si pensava che fosse patognomonico per la CML, l’evidenza del gene di fusione BCR-ABL o traslocazione 𝑡(9;22)(q34;q11) si trova anche in circa un terzo dei casi di ALL e <1% delle AML. Inoltre, c’è un gruppo consistente di persone asintomatiche e sane che possono portare questa aberrazione cromosomica e non sviluppare mai la LMC. Ad oggi, non ci sono linee guida per la stratificazione dei fattori di rischio per lo sviluppo della CML, il monitoraggio dei trascritti BCR-ABL e l’istituzione di un trattamento adeguato in questo sottogruppo. Riportiamo un caso di un uomo asintomatico di 39 anni che è stato trovato con una conta dei globuli bianchi (WBC) di 15.000/mm3 senza ancora terapia, associata a una traslocazione BCR-ABL positiva e alla successiva normalizzazione della sua leucocitosi con persistenza della rilevazione BCR-ABL nel sangue periferico (PB) e nelle cellule del midollo osseo (BM). Forniamo un’analisi clinica dettagliata insieme ad una breve revisione della letteratura.
2. Case Report
Il paziente è un uomo giamaicano di 39 anni che è stato trovato ad avere un’elevata WBC di 15.000/mm3 con differenziale normale, come una scoperta accidentale durante una visita di controllo al suo medico di base. L’esame dei sistemi era negativo, compresi febbre/raffreddori, perdita di peso, sudorazione notturna ed emorragia. La storia medica passata era significativa per l’ipertensione e il diabete mellito di tipo II. All’esame fisico, non c’erano linfonodi palpabili ingranditi, organomegalia o segni di sanguinamento. L’emocromo completo (CBC) ha mostrato WBC di 15.000/mm3 con differenziale normale, emoglobina (Hb) ed ematocrito (Htc) di 15 mg/dL e 45%, e piastrine di 308.000/mm3. Lo striscio di sangue periferico ha mostrato neutrofili normali, nessun mielocita, metamielocita, globuli rossi nucleati o piastrine giganti. L’analisi citogenetica in metafase del PB non ha dimostrato alcuna anomalia del cariotipo; tuttavia BCR/ABL 𝑡(9;22) è stato rilevato in 51 delle 300 cellule mediante ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) e PCR quantitativa in tempo reale (RT-PCR). Non c’erano prove di altre anomalie citogenetiche o molecolari. Un ulteriore work-up con TAC torace/addome/pelvi non ha rivelato alcuna malattia sistemica. A quel punto, non è stato raccomandato alcun trattamento specifico ed è stato fissato un appuntamento di follow-up.
Durante 3 mesi di sorveglianza, era stato asintomatico e l’esame fisico era normale. Un emocromo ripetuto ha mostrato un WBC di 7600/mm3 con 78% di neutrofili, 16% di linfociti, 5,9% di basofili, 3,4% di monociti senza metamielociti, mielociti o altri granulociti atipici. Hb e piastrine erano 15,3 mg/dl e 364.000/mm3, rispettivamente. Il suo pannello metabolico era nei limiti della norma, compresa la LDH di 588 mg/Dl. Lo striscio di sangue periferico (PBS) e la citometria a flusso erano di nuovo irrilevanti. La ripetizione dell’analisi BCR/ABL 𝑡(9;22) FISH e PCR era positiva. Un ulteriore work-up con biopsia del midollo osseo ha dimostrato un BM normocellulare con granulociti in tutti gli stadi di maturazione con numero adeguato e morfologia normale; e 2% di blasti. Il rapporto M : E era normale. L’analisi del cariotipo del midollo osseo ha mostrato 𝑡(9;22) in 4 delle 20 metafasi. Inoltre, la FISH per la traslocazione BCR/ABL 𝑡(9;22) era positiva nel 52% delle cellule del midollo osseo. Attualmente, a 1 anno di sorveglianza, il paziente continua ad essere asintomatico senza alcun trattamento e non vi è alcuna progressione citologica concordante con questa evidente aberrazione genetica.
3. Discussione
Il CML è una rara malattia mieloproliferativa con circa 4000 nuovi casi diagnosticati ogni anno negli USA. Più del 50% dei pazienti con CML si presentano durante la fase cronica della malattia con sintomi e segni costituzionali floridi che includono epatosplenomegalia, leucocitosi marcata (di solito > 25.000/mm3) con o senza trombocitosi e basofilia, e un midollo osseo ipercellulare con prevalenza di popolazione cellulare mieloide. D’altra parte, fino al 40% dei pazienti con CML in fase cronica sono pazienti totalmente asintomatici e vengono diagnosticati incidentalmente dagli esami di laboratorio di routine.
Anche se la dimostrazione del gene di fusione BCR-ABL o della traslocazione cromosomica t(9;22)(q34;q11) nelle cellule PB e/o BM fa parte dei criteri essenziali per la diagnosi di CML , c’è una significativa prevalenza di livelli positivi estremamente bassi di trascrizioni BCR-ABL (che rappresentano non più di 1-10 per 108 WBC) fino al 30% di soggetti sani completamente asintomatici con emocromo normale . Questa osservazione suggerisce che BCR-ABL deve essere espresso nelle cellule progenitrici appropriate per ottenere un vantaggio selettivo di crescita e causare la malattia clinica. Inoltre, Biernaux et al. hanno dimostrato l’aumento dell’incidenza di trascrizioni BCR-ABL positive con l’avanzare dell’età in quanto le trascrizioni non erano rilevabili nel sangue del cordone ombelicale e solo in 1 su 22 bambini, ma in 18 su 52 adulti. Gli effetti dell’età potrebbero essere spiegati dal fatto che, negli adulti, ci sono state più divisioni cellulari e quindi una maggiore possibilità di accumulare lesioni genetiche.
La presentazione del nostro paziente porta a un dibattito complesso in termini di gestione clinica e di follow-up della sua “condizione”. Inizialmente, si è presentato con un WBC leggermente elevato senza segni o sintomi di CML, ma con un BCR-ABL positivo; in seguito, il suo emocromo si è normalizzato senza alcun trattamento; è rimasto asintomatico, ma BCR-ABL in PB e BM persisteva.
La FISH è una tecnica essenziale per l’identificazione citogenetica del cromosoma Ph; tuttavia, diversi gruppi hanno riportato una sensibilità FISH del 98% con risultati falsi positivi dal 2,3 al 2,8% . Questi bassi tassi di rilevamenti falsi positivi sono di solito clinicamente non significativi, quando l’analisi FISH è supportata dall’analisi citogenetica della metafase e dalla RT-PCR delle cellule del PB o del BM. La RT-PCR misura i trascritti dell’mRNA di BCR-ABL confrontandoli con un gene housekeeping che idealmente è espresso nelle cellule leucemiche allo stesso livello che nelle cellule normali. Le descrizioni originali di rilevamenti BCR-ABL positivi in persone sane sono state fatte usando una tecnica RT-PCR squisitamente sensibile 40 volte più sensibile del solito test clinico. Nel nostro caso clinico, il paziente ha avuto valutazioni seriali RT-PCR fatte da diversi laboratori in un breve lasso di tempo, sia il PB che il BM erano positivi; quindi, indipendentemente dalla sensibilità della RT-PCR, il follow-up sequenziale imparziale diminuisce sostanzialmente il tasso di risultati falsi positivi nei suoi campioni.
La questione più impegnativa è l’approccio adeguato al trattamento e al monitoraggio del paziente presentato nel nostro caso clinico. Il trattamento del CML è cambiato radicalmente con l’introduzione dei TKI nel 1998. I TKI hanno dimostrato risposte eccellenti con aumento della OS e lievi effetti avversi. Inoltre, è stato dimostrato che i trattamenti nei pazienti con CML, compresi i TKI come imatinib, sono più efficaci nella fase cronica della malattia che nelle fasi avanzate. Infine, ma non meno importante, è molto importante prendere in considerazione che la CML non trattata è caratterizzata dall’inevitabile transizione da una fase cronica a una fase accelerata e alla crisi di esplosione in un tempo mediano di 4 anni. D’altra parte, poiché l’incidenza di individui sani asintomatici che ospitano queste aberrazioni supera di gran lunga l’incidenza della CML, la maggior parte dei soggetti positivi non svilupperà mai la leucemia e, a nostra conoscenza non ci sono linee guida o rapporti sul trattamento di pazienti asintomatici con gene di fusione BCR-ABL positivo, senza altre caratteristiche della CML; simile alla situazione clinica del nostro paziente. Ci troviamo di fronte a un’importante dicotomia terapeutica: Dovremmo trattare il paziente usando i suoi persistenti risultati BCR-ABL positivi come unica componente della malattia, anche se non ha altre caratteristiche della CML, esponendolo a inutili effetti avversi dei farmaci, senza un obiettivo terapeutico definito o dovremmo perseguire un approccio “guarda e aspetta” come comunemente usato nella leucemia linfocitica cronica, implementando stretti follow-up tra cui CBC, citogenetica, FISH e RT-PCR per monitorare l’evoluzione dei trascritti BCR-ABL e l’eventuale sviluppo di una leucemia completa?
Siccome il nostro paziente è totalmente asintomatico, con un conteggio del sangue normale con una bassa rilevazione persistente del gene di fusione BCR-ABL, il consenso è stato quello di seguirlo senza trattamento e un controllo molto stretto della sua conta cellulare con particolare attenzione alla sua evoluzione del gene di fusione BCR-ABL ogni tre mesi, come si fa di solito per i pazienti CML in trattamento.
4. Conclusione
Persone sane asintomatiche con traslocazione cromosomica 𝑡(9;22)(q34;q11) sono abbastanza comuni. Anche se non esiste un follow-up a lungo termine per questo gruppo di pazienti, data la rarità del CML nella popolazione generale, si potrebbe estrapolare che solo una piccola parte di questa popolazione svilupperebbe il CML. A nostra conoscenza, non c’è stato alcun rapporto di un paziente asintomatico con traslocazione BCR-ABL positiva persistente e WBC inizialmente elevato che si è normalizzato senza terapia. Attualmente, le conseguenze biologiche di BCR-ABL positivo in persone sane senza evidenza istologica di leucemia non sono state studiate in dettaglio e non esiste un approccio standard per il trattamento.