Quando la regola PERC fallisce

Kline et al hanno sviluppato uno strumento di decisione clinica basato su parametri che potrebbero essere ottenuti da una breve valutazione iniziale per escludere ragionevolmente la diagnosi di embolia polmonare (PE) senza l’uso del D-dimero al fine di evitare costi inutili e l’uso di risorse mediche. 1 Molti di noi hanno già utilizzato la regola PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria), ma dovremmo avere chiaro cosa comprende. La stiamo usando in modo appropriato?

Criteri della regola PERC

1. Età < 50 anni
2. HR < 100 bpm
3. Saturazione di ossigeno in aria > 94%
4. Nessuna storia precedente di DVT o PE
5. Nessun trauma o intervento chirurgico recente
6. Nessuna emottisi
7. Nessun estrogeno esogeno
8. Nessun segno clinico suggestivo di DVT

Se tutti i criteri sono soddisfatti, allora il paziente può essere definito “PERC escluso” o “PERC negativo”.”

Quali sono le caratteristiche di performance della regola PERC?

Una revisione e meta-analisi pubblicata su Annals of EM nel 2012 ha trovato 12 studi qualificanti che valutano la regola PERC e alla fine ha determinato le seguenti 2 :

• La sensibilità raggruppata della regola PERC è del 97.2%.
• Il pooled LR negativo era 0,17.
• La proporzione complessiva di PE mancate era 0,32% (44 su 13.855 casi totali).

Quando fallisce la regola PERC?

Chi sono dunque i pazienti CT-PE o V/Q positivi che potrebbero essere stati falsamente “PERC esclusi? Ci sono dati sui falsi pazienti negativi alla regola PERC, determinati da una scansione CT-PE o V/Q positiva?

Kline et al. hanno rielaborato i dati di un precedente lavoro che mostrava gli esiti dei pazienti che si sono presentati al pronto soccorso e sono stati diagnosticati con PE 3 e li hanno usati come set di dati per determinare retrospettivamente le caratteristiche dei pazienti con PE nota che avevano zero degli 8 criteri PERC. Su 1.880 pazienti con PE, 114 erano PERC-negativi se fosse stato applicato. 4 Di questi pazienti, hanno trovato solo 3 variabili che dimostravano una differenza significativa nelle proporzioni tra i gruppi PERC-negativo e PERC-positivo. Queste variabili erano:

1. Dolore toracico pleuritico (56% dei 114 pazienti PERC negativi vs 38% dei 1.766 pazienti PERC positivi)
2. Gravidanza (4% dei 114 pazienti PERC negativi vs 1% dei 1.766 pazienti PERC positivi)
3. Stato post-partum (4% dei 114 pazienti PERC negativi vs 1% dei 1,766 pazienti PERC positivi)

PE e dolore toracico pleuritico

Il dolore toracico pleuritico può essere più predittivo di PE di quanto si pensi, come notato nelle statistiche di cui sopra per i falsi casi PERC negativi. Le variabili comunemente ritenute in grado di modificare la probabilità pre-test dell’EP sono state confrontate con quelle già presenti nei punteggi di probabilità pre-test esistenti. Per confrontare e quantificare il valore predittivo del dolore toracico pleurico, del dolore toracico substernale, della dispnea, dell’uso di estrogeni, dell’anamnesi familiare di EP e dell’anamnesi del paziente di condizioni trombofiliche (come la carenza di proteina C o il fattore V Leiden) come aiuto nella diagnosi di EP, Courtney et al 5 hanno condotto un ampio studio prospettico su una coorte eterogenea di quasi 8.000 pazienti valutati per l’EP. Di questi pazienti, il 7,2% è risultato avere un’EP.

Il gruppo ha trovato che l’odds ratio (OR) per il dolore toracico pleuritico era 1,53, che è superiore all’OR per entrambi emottisi e tachicardia. Da notare che il dolore toracico pleuritico NON è, e l’emottisi e la tachicardia SONO variabili incluse nel punteggio di Wells.

Non dimenticare la trombofilia e la storia familiare di EP

Conformemente alle regole decisionali note, le variabili con le associazioni più forti con l’EP erano una storia del paziente di tromboembolia venosa, gonfiore unilaterale degli arti inferiori, chirurgia recente, uso di estrogeni, saturazione di ossigeno inferiore al 95%, cancro attivo e storia del paziente di trombofilia. 5 Oltre al dolore toracico pleuritico, gli autori hanno scoperto che le altre due variabili non incluse nelle regole di decisione clinica con OR utili erano una storia personale di trombofilia non legata al cancro (OR 1,99) e una storia familiare di EP (OR 1,51). Non prendere in considerazione l’anamnesi personale e familiare può portare a mancare la diagnosi di EP.

Utilizzare la regola PERC in modo inappropriato: Gravidanza

Nessuna regola di predizione clinica è stata validata per l’uso in pazienti in gravidanza. Anche se i numeri N erano piccoli per la gravidanza e lo stato postpartum, hanno concluso che la regola PERC non dovrebbe essere usata da sola per escludere l’EP in pazienti che sono incinte o postpartum.

Utilizzare la regola PERC in modo inappropriato: Popolazioni con PE ad alta prevalenza

È importante notare che la regola PERC non è mai stata pensata per essere applicata a nient’altro che un gruppo di pazienti a basso rischio determinato dalla gestalt clinica o dal punteggio di Wells PE. 6 Infatti, la meta-analisi 2 ha trovato una certa eterogeneità nella sensibilità della regola PERC per escludere l’EP. Due studi su popolazioni europee con una prevalenza di PE che varia dal 21-30% hanno trovato che una regola PERC negativa combinata con il Revised Geneva Score a basso rischio ha ridotto la prevalenza di PE nei pazienti studiati solo al 6%. 7,8 Solo in uno di questi studi la regola del PERC combinata con la gestalt clinica ha ridotto la prevalenza dell’EP fino a quasi zero.8

La prevalenza dell’EP nella vostra comunità determinerà il valore predittivo negativo della regola del PERC nel vostro paese. Si suggerisce di utilizzare la regola PERC solo dove la prevalenza dell’EP è <7%. 9 La maggior parte della letteratura sulla PE ben studiata indica che la prevalenza della PE negli Stati Uniti è intorno al 6%. 1

Utilizzare la regola PERC in modo inappropriato: Segni vitali anormali

Anche se inteso come strumento di triage, il punteggio di Wells non specifica se si debba includere un battito cardiaco tachicardico isolato. Uno studio ha dimostrato che la normalizzazione dei segni vitali NON riduce la probabilità di un’EP in pazienti con ED. Quindi dovremmo usare i segni vitali più anormali quando stratifichiamo il rischio per l’EP. 10 Inoltre, ricordate che i beta-bloccanti possono mascherare la tachicardia e possono teoricamente alterare il punteggio Wells o l’inclusione nella regola PERC. Quindi, per la regola PERC, l’ipossiemia o la tachicardia in QUALSIASI punto durante la valutazione è un punto positivo.

Punti di insegnamento

1. Gestalt o qualche forma di stratificazione del rischio dovrebbero essere impiegati prima di usare la regola PERC, che è riservata ai casi a bassa probabilità pretest.
2. Poiché la LR negativa della regola PERC è 0,17, questo permette di avere una probabilità massima di pre-test di circa il 10,7% per applicare la regola PERC per stratificare il rischio del paziente fino al rischio standard del 2% (vedi sotto).
3. La prevalenza massima suggerita per la PE per usare la regola PERC è del 7%.
4. Il dolore toracico pleuritico può aumentare la probabilità di EP più di alcune variabili all’interno delle regole decisionali esistenti.
5. La regola PERC non dovrebbe essere usata da sola per escludere l’EP in pazienti in gravidanza o nel post-partum.
6. La regola PERC include ipossiemia o tachicardia in qualsiasi momento durante la valutazione.