PulmCrit: A-lines nello shock settico: il polso contro l'inguine

25Dic 2020 by admin No Comments

L’uso di cateteri arteriosi (A-lines) per monitorare la pressione sanguigna nello shock settico non è ben supportato dalle prove. Non c’è mai stato un RCT che dimostri che le linee A migliorano i risultati. Si discute ancora se il monitoraggio invasivo della pressione sanguigna sia necessario.1

Nonostante, la maggior parte dei medici ritiene che alcuni pazienti traggano beneficio dal monitoraggio continuo e invasivo della pressione arteriosa (specialmente quelli che assumono dosi elevate di vasopressori). Il problema diventa quindi il sito migliore in cui inserire la linea A. Tradizionalmente, la scelta di prima linea è stata l’arteria radiale.

Presupposti impliciti contro nuovi concetti

Storicamente, l’enfasi è stata posta sulla distinzione tra BP non invasiva e invasiva (ad esempio, pressione del bracciale contro pressione arteriosa radiale). L’attenzione si è concentrata sull’adeguatezza del monitoraggio oscillometrico non invasivo della BP. Nel frattempo, si è ipotizzato che tutti i siti di misurazione invasiva della pressione siano uguali:2

Tuttavia, la letteratura anestesiologica suggerisce che questo modello è sbagliato. In particolare, la pressione radiale e quella femorale divergono tra i pazienti più malati (ad esempio, i pazienti sottoposti a bypass cardiopolmonare o a trapianto di fegato).3 In tali pazienti, la pressione arteriosa radiale può essere ingannevolmente bassa, con la possibilità di indurre un’eccessiva somministrazione di vasopressori e fluidi.

Noi eseguiamo abitualmente linee A femorali più linee A radiali durante i trapianti di fegato. Interessante osservare le discrepanze tra le due misurazioni all’aumentare delle dosi di vasopressore.

– Vivek Moitra, MD (@vmoitra) August 2, 2018

Quanto è affidabile la pressione dell’arteria radiale nello shock settico? Questo post cercherà di valutare le prove.

Accuratezza relativa della misurazione della BP in diversi siti: Letteratura primaria

Polso BP non invasivo vs. catetere arterioso radiale

Riley 2017 potrebbe essere il miglior studio per indagare direttamente questa domanda.4 Questi autori hanno confrontato prospetticamente il monitoraggio non invasivo rispetto al monitoraggio della pressione arteriosa radiale tra 31 pazienti in terapia intensiva con shock settico. Tutti i pazienti erano sotto vasopressori, con circa un quarto dei pazienti sotto vasopressori multipli. Utilizzando la pressione arteriosa radiale come gold standard, la pressione non invasiva aveva un bias di -2,5 mm e un intervallo di confidenza del 95% che andava da -9 mm a +14 mm.

Ribezzo 2013 ha eseguito uno studio prospettico simile confrontando la pressione radiale non invasiva con quella invasiva.5 Questo studio ha utilizzato una popolazione mista di 50 pazienti in terapia intensiva, di cui solo il 26% aveva uno shock settico. Utilizzando la pressione arteriosa radiale come gold standard, la pressione non invasiva aveva un bias di -5 mm con un intervallo di confidenza del 95% tra -19 mm e +9 mm:

Questi dati possono sembrare incompatibili con i risultati di Riley di cui sopra. Tuttavia, la maggior parte della discordanza si verifica tra i pazienti con pressione sanguigna normale o elevata. Se ignoriamo i pazienti con una MAP > di 85 mm e allineiamo questi dati con quelli di Riley, i risultati sono coerenti:

Cateteri arteriosi radiali rispetto a quelli femorali

Dorman 1998 ha confrontato prospetticamente la pressione invasiva dell’arteria radiale rispetto a quella dell’arteria femorale in 14 pazienti. femorale in 14 pazienti settici postoperatori che ricevevano almeno 5 mcg/min di norepinefrina (anche se la maggior parte riceveva dosi molto più elevate, con una media di 86 mcg/min).6 In media, la MAP dell’arteria femorale era di 15 mm superiore a quella ottenuta dall’arteria radiale! L’inserimento della linea A femorale ha spesso richiesto sostanziali riduzioni della dose di vasopressori dopo aver concluso che la pressione della linea A radiale stava sottostimando le pressioni arteriose centrali.

Mignini 2006 ha confrontato prospetticamente le pressioni della linea A radiale e femorale tra 55 pazienti in una terapia intensiva medico-chirurgica.7 La maggior parte dei pazienti (40/55) riceveva infusioni significative di vasopressori (definiti come >10 mcg/kg/min di dopamina o >0,1 ug/kg/min di norepinefrina/epinefrina). Usando la MAP femorale come gold standard, la MAP radiale era in media 3 mm più bassa, con un intervallo di confidenza del 95% che andava da -11 mm a +5 mm. Questo studio potrebbe non essere perfettamente generalizzabile allo shock settico poiché questi pazienti avevano una varietà di diagnosi diverse (solo 17/55 pazienti hanno ricevuto norepinefrina).

Compton 2008 ha confrontato prospetticamente le pressioni radiali e femorali della linea A in 25 pazienti medici in terapia intensiva (19/25 dei quali sono stati ricoverati per insufficienza respiratoria).8 Quasi tutti i pazienti erano sottoposti a vasopressori, più spesso a norepinefrina con una dose media di 0,3 mcg/kg/min. Rispetto alla MAP femorale, la MAP radiale era in media 3 mm più bassa, con un intervallo di confidenza del 95% che andava da -17 mm a +11 mm:

Galluccio 2009 ha confrontato prospetticamente le pressioni radiali e femorali della linea A tra 24 pazienti in un’unità di terapia intensiva medico-chirurgica mista.9 La maggior parte dei pazienti (62%) aveva uno shock settico. Tutti i pazienti erano sotto vasopressori, più comunemente norepinefrina (79%) con una dose media di 0,26 ug/kg/min. Rispetto alla MAP femorale, la MAP radiale era in media 4 mm più bassa, con un intervallo di confidenza del 95% che andava da -12 mm a +4 mm. Tuttavia, questo intervallo di confidenza non è del tutto accurato poiché la distribuzione delle deviazioni della pressione sanguigna appare asimmetrica (la pressione radiale non è mai superiore a quella femorale):

Kim 2013 ha confrontato prospetticamente le pressioni radiali e femorali della linea A tra 37 pazienti con shock settico che inizialmente ricevevano >0,1 ug/kg/min di norepinefrina.10 Rispetto alla MAP femorale, la MAP radiale era in media 5 mm più bassa, con un intervallo di confidenza del 95% che andava da -17 mm a +7 mm. Le differenze tendevano a diminuire man mano che i pazienti venivano svezzati dalla norepinefrina.

Non fidatevi della pressione arteriosa radiale con vasopressori ad alte dosi. La linea artistica femorale permette una marcata riduzione della dosehttps://t.co/2cX1Zz6aVe pic.twitter.com/JujrA5TpUz

– Ognjen Gajic (@ogi_gajic) August 28, 2017

Ipotesi tradizionali vs. prove

Per riassumere gli studi di cui sopra:

Polsino vs. linea A radiale: L’intervallo di confidenza al 95% della MAP misurata utilizzando un bracciale oscollometrico non invasivo è di circa +/- 12 mm rispetto a una linea A radiale.
Linea A radiale vs linea A femorale: L’intervallo di confidenza al 95% della MAP misurata con una linea A radiale sembra variare tra ~5 mm più alta e ~15 mm più bassa di quella misurata con una linea A dell’arteria femorale. Tra i pazienti più malati con dosi più elevate di vasopressori, la correlazione può essere peggiore.

Nel complesso, la correlazione tra bracciale e MAP dell’arteria radiale non è molto diversa da quella osservata tra le pressioni radiali e arteria femorale A-line (figura sopra; in entrambi i casi, l’intervallo di confidenza al 95% si estende a ~20 mmHg). Questo sembra sfatare la convinzione tradizionale che tutti i siti di pressione invasiva sono creati uguali:

Questo crea uno schema più nuovo, con un focus sulla misurazione della pressione arteriosa centrale (la pressione nell’aorta e nei grandi vasi):

Evidenza contro fisiologia: La vera pressione sanguigna si può alzare?

Questo scopre un problema nel modo in cui abbiamo misurato la pressione sanguigna per decenni:

La maggior parte delle prove e delle esperienze sulla pressione sanguigna riguarda le pressioni radiali. Pertanto, si potrebbe sostenere che per essere coerenti con questa base storica di prove, dovremmo continuare a usare le pressioni radiali.
Da un punto di vista fisiologico, le pressioni centrali dovrebbero essere migliori. Le pressioni centrali descrivono meglio la perfusione degli organi viscerali critici (cuore, reni, ecc.). In alternativa, la pressione sanguigna nella mano non è importante.

Idealmente, gli RCT dovrebbero essere eseguiti per determinare l’impatto dell’uso delle pressioni femorali rispetto a quelle radiali. Idealmente, gli studi di riferimento sugli obiettivi della BP nello shock settico dovrebbero essere replicati utilizzando obiettivi della BP centrale. In mancanza di tali prove, la maggior parte degli autori assume che le pressioni arteriose centrali siano preferite. Sono d’accordo con questa supposizione, ma vale la pena notare che si tratta di una supposizione.

Approccio basato sull’evidenza al monitoraggio invasivo della BP?

La prima domanda è chi ha bisogno del monitoraggio invasivo della BP. Ci sono poche prove al riguardo. Molti pazienti non sembrano richiedere un monitoraggio invasivo della pressione (pazienti che stanno migliorando clinicamente e che hanno una buona perfusione con un supporto vasopressorio a basso dosaggio). Questi pazienti richiedono certamente un monitoraggio meticoloso a livello di terapia intensiva, ma questo può essere ottenuto in modo non invasivo. Se il paziente risponde alla terapia e migliora clinicamente, allora c’è poco razionale aggiungere il monitoraggio invasivo della BP.

Il monitoraggio invasivo della BP è ragionevole per i pazienti che rispondono male alla terapia o che richiedono vasopressori a dosi elevate. In questa situazione, un catetere arterioso femorale sembra più logico per diverse ragioni:

Se la pressione del bracciale è considerata non sufficientemente accurata, allora anche una linea A radiale non è sufficientemente accurata. Una linea A radiale potrebbe non essere drammaticamente superiore alla pressione del bracciale in questa situazione. Se il monitoraggio definitivo della BP è necessario per un paziente settico sotto vasopressori ad alte dosi, la pressione arteriosa centrale è l’ideale.
Le linee emorali possono essere generalmente inserite più velocemente tra i pazienti critici con ipotensione e vasocostrizione. In alternativa, è possibile perdere un’enorme quantità di tempo per armeggiare con le linee A radiali, ritardando altri interventi critici.
Le linee arteriose emorali sono più affidabili nel tempo e hanno meno probabilità di smettere improvvisamente di funzionare.11
Con una buona tecnica ed ecografia, le linee A femorali hanno un profilo di sicurezza simile a quello delle linee A radiali (con una possibile eccezione per la coagulopatia: le linee A femorali comportano un rischio di emorragia retroperitoneale, mentre il sito radiale è facilmente comprimibile).

Love it. I miei 2 centesimi per le linee d’arte femorali rispetto a quelle radiali
1. Pressione centrale più accurata in veramente malato
2. Bersaglio più grande per Ultrasoud
3. Meno doloroso del radiale
4. Più sicuro durante l’arresto cardiaco
5. Sicuro per VA ECMO (se fai quel tipo di cose)

– Haney Mallemat (@CriticalCareNow) August 2, 2018

In breve, se devi eseguire una procedura per misurare la pressione arteriosa, tanto vale eseguire quella definitiva. Lo svantaggio principale di un catetere arterioso femorale può essere l’infezione, ma i pazienti settici spesso migliorano entro pochi giorni permettendo la rimozione della linea arteriosa.

Le linee femorali sono l’unica buona opzione nello shock. La linea radiale BP è inaffidabile, spesso sottostima la BP centrale (fino al 30% – si scava il riferimento). Pericoloso. Ho visto alcuni pazienti quasi uccisi dall’eccessiva vasocostrizione. Levo è sceso del >70% quando la linea fem è posizionata. Radiali ok solo per i gas.

– Philippe Rola (@ThinkingCC) August 3, 2018

Alcuni consigli sul posizionamento sicuro di una linea A femorale

Intuitivamente potrebbe sembrare che la linea arteriosa femorale sia una procedura più invasiva che dovrebbe essere associata a maggiori complicazioni. Tuttavia, le prove disponibili suggeriscono che la linea A femorale è una procedura sicura, con un tasso di complicanze simile a quello delle linee A radiali.12 13 14 Inoltre, il posizionamento meticoloso con piena sterilità e la guida ecografica rendono la procedura della linea A femorale più sicura oggi di quanto lo sia stata storicamente.15 Invece di scappare da questa procedura, dobbiamo imparare a eseguirla in modo sicuro.

In base alla sua facilità di incannulamento e al basso numero di complicazioni, l’arteria femorale è stata definita il vaso di scelta per l’accesso arterioso… alcuni ospedali usano quasi esclusivamente linee arteriose femorali -Roberts & Hedges’ 6a edizione.

Esempio negativo: Come danneggiare l’arteria femorale

La mia ipotesi su come si danneggiano gravemente le arterie femorali è la seguente:

L’ago viene inserito con un angolo acuto, facendolo retrocedere nel vaso.
Il filo viene fatto avanzare forzatamente, facendolo piegare più volte nel tessuto molle dietro il vaso.
Alla fine, il filo deve essere rimosso. Tuttavia, l’estremità attorcigliata del filo impedisce che venga ritirato senza problemi attraverso l’arteria. Invece, il filo attorcigliato lacera entrambe le pareti dell’arteria mentre viene trascinato attraverso di esse.

Le complicazioni possono essere minimizzate con alcune precauzioni di base:

1) Posizionamento

La rotazione esterna delle gambe (“posizionamento a rana”) è spesso utile.
Se c’è un pannicolo deve essere retratto (tipicamente con del nastro) finché la pelle viene tirata. Se la retrazione del pannicolo non può essere ottenuta, considerare il posizionamento della linea arteriosa ascellare (di più su questo sotto).

2) Utilizzare l’ecografia per identificare l’arteria femorale comune

Il catetere dovrebbe essere posizionato all’interno dell’arteria femorale comune per diverse ragioni:

È un obiettivo più grande, quindi è più facile da cannulare e cablare con successo.
Essendo un’arteria più grande, è meno probabile che si occluda in caso di trauma minore.
Una puntura femorale comune permette di convertire la linea A in un sito per la pompa a palloncino intra-aortica, il cateterismo ECMO o le procedure di radiologia interventistica.16

L’ecografia deve essere utilizzata per identificare la posizione in cui l’arteria femorale comune si divide in arterie femorali superficiali e profonde. Il catetere arterioso femorale deve essere posizionato alcuni centimetri prossimalmente a questa divisione.17

3) Cercare di centrare l’ago sul vaso

Utilizzando la guida ecografica, inserire l’ago in modo da perforare il centro dell’arteria. Se l’ago perfora il bordo dell’arteria, questo produrrà un ritorno di sangue, ma potrebbe essere difficile far avanzare il filo (il filo potrebbe urtare la parete laterale dell’arteria). Il tuo obiettivo con l’incannulazione non è semplicemente quello di ottenere l’ago da qualche parte all’interno dell’arteria – l’obiettivo è quello di ottenere l’ago nel centro dell’arteria in modo che il filo si infili facilmente.

4) Non inserire il filo a meno che il sangue non stia spruzzando fuori dall’ago

Se l’ago è posizionato all’interno del lume dell’arteria, il sangue dovrebbe spruzzare fuori. Se il sangue smette di sgorgare, significa che l’ago è scivolato in una posizione non ottimale (fuori dal vaso o abbracciando la parete del vaso). Non inserire il filo se il sangue non sgorga. Fermarsi, fare un respiro profondo, valutare la posizione dell’ago con gli ultrasuoni, e fare piccoli aggiustamenti all’ago fino a quando il sangue comincia a sgorgare di nuovo – poi inserire il filo.

5) Non forzare il filo

Se il filo non sembra avanzare in modo regolare, non forzarlo. Questo di solito significa che il filo è posizionato in modo non ottimale. Forzare il filo spesso causerà l’attorcigliamento del filo – che rischia di causare danni vascolari e richiede anche l’apertura di un nuovo kit di fili. È più sicuro e più veloce rimuovere il filo e provare di nuovo.

Partenza: La linea arteriosa ascellare guidata dagli ultrasuoni?

Un’altra bella opzione è il catetere arterioso ascellare guidato dagli ultrasuoni. Questo fondamentalmente comporta il posizionamento guidato dagli ultrasuoni di un lungo catetere (utilizzare un kit di linea A femorale) nell’arteria ascellare vicino all’ascella.18 19 Questo è essenzialmente “la linea A femorale del braccio”, con molti degli stessi vantaggi di una linea A femorale:

Il posizionamento di una linea A ascellare è generalmente più veloce e più facile di una linea arteriosa radiale.
Un lungo catetere posizionato attraverso l’arteria ascellare si trova nell’arteria succlavia e quindi trasduce la pressione arteriosa centrale.20

La linea A ascellare ha alcuni vantaggi rispetto alla linea A femorale. Il più grande vantaggio è probabilmente che una linea A ascellare è più facile da inserire in pazienti con obesità supermorbida – se la mano del paziente è posizionata dietro la testa, questo generalmente aprirà una finestra ultrasonografica che consente il posizionamento della linea A ascellare. Una preoccupazione potenziale è che le bolle d’aria potrebbero teoricamente causare un’embolia cerebrale, ma questo può essere evitato utilizzando preferibilmente l’arteria ascellare sinistra e sciacquando la linea A lentamente.

Dove dovrebbe inserirsi la linea A ascellare in questa rubrica? È difficile da dire. Non c’è un enorme volume di prove con le linee A ascellari, il che rende difficile chiarire il loro ruolo preciso. Nel complesso il sito ascellare sembra un’opzione eccellente che potrebbe diventare più ampiamente utilizzata in futuro.

Storicamente il monitoraggio della pressione si è concentrato sulla differenza tra il monitoraggio non invasivo del bracciale e quello invasivo della pressione, con il presupposto che il monitoraggio non invasivo della pressione si è concentrato sulla differenza tra il monitoraggio della pressione. monitoraggio invasivo della BP, con l’assunto che qualsiasi sito di monitoraggio invasivo sarebbe equivalente.
Le prove che si accumulano dimostrano che la linea A radiale può stimare in modo impreciso la MAP centrale in pazienti estremamente malati. Come tale, una linea A radiale può non rappresentare un enorme vantaggio rispetto a un bracciale non invasivo per la pressione brachiale.
Le linee A femorali offrono diversi vantaggi nella malattia critica: misurazione accurata della pressione centrale, maggiore facilità di inserimento e funzionamento più affidabile. Il sito femorale può essere preferibile nella maggior parte dei pazienti.
Le linee A ascellari guidate dagli ultrasuoni sono un’opzione emergente che può consentire un inserimento sicuro e una misurazione accurata della pressione sanguigna centrale.

Le linee arteriose EMCrit: Parte 1 & Parte 2
Il doppio sporco (PulmCrit)
L’anatomia dell’accesso vascolare femorale (Taming the SRU)

Riconoscimenti: Grazie al Dr. Gilman Allen per gli utili commenti su questo post.

Lakhal K, Ehrmann S, Boulain T. Noninvasive BP Monitoring in the Critically Ill: Time to Abandon the Arterial Catheter? Chest. 2018;153(4):1023-1039.

E’ stato dimostrato che nelle persone sane, la MAP rimane uguale sia che venga misurata centralmente (ad esempio nell’aorta) o perifericamente (ad esempio nell’arteria radiale). Questo è stato generalmente ritenuto vero anche nei pazienti malati. .

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Il mio team ha recentemente posizionato una linea A femorale comune in un paziente con emorragia GI dissanguante. Il nostro team di radiologia interventistica ha successivamente ingrandito il catetere e utilizzato il sito per eseguire un’angiografia viscerale e controllare l’emorragia. Il paziente è stato riportato in terapia intensiva con un catetere femorale in posizione, che è stato utilizzato per misurare la pressione sanguigna durante la notte prima della rimozione la mattina successiva. .

Tecnica di inserimento della linea arteriosa femorale. EMCrit Podcast 210(2) – Linee arteriose – Parte 2. https://emcrit.org/emcrit/arterial-lines-part-2/.

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Josh è il creatore di PulmCrit.org. È professore associato di medicina polmonare e di cura critica all’Università del Vermont.