Rassegna
Tipi di soffio cardiaco innocente
Il soffio cardiaco innocente nei bambini può essere classificato in quattro gruppi distinti: Murmure vibratorio di Still, murmure di flusso polmonare, murmure di flusso sistemico sopraclavicolare e ronzii venosi. Molti stati ad alto rendimento come l’anemia, la febbre, la malformazione artero-venosa, ecc. possono anche provocare un soffio cardiaco.
Mormorio di Still: McKusick et al. hanno suggerito molto opportunamente lo strumento musicale, l’arpa delle isole Eolie, come analogo del soffio di Still. Il murmure di Still è un murmure breve, di qualità vibratoria, di grado 1-3, medio-sistolico e di bassa frequenza. Si sente meglio con la campana di uno stetoscopio. Questo soffio si sente al bordo sternale inferiore sinistro e occasionalmente si irradia all’apice cardiaco. La fascia d’età tipica per questo soffio è dai tre anni alla prima adolescenza, ma può essere presente a qualsiasi età. Poiché il soffio innocente è prodotto dalla normale dinamica del flusso, qualsiasi alterazione del flusso con un cambiamento nella posizione del paziente cambierà le caratteristiche del soffio. Questo soffio è il più forte nella posizione supina e diminuisce di intensità quando un bambino viene fatto sedere o si alza, poiché queste posizioni diminuiscono il ritorno venoso al cuore. Questo potrebbe essere uno strumento prezioso durante l’esame del soffio di Still nella clinica.
Alcuni dei meccanismi proposti per lo sviluppo del soffio di Still sono la presenza di “bande fibrose” o “falso tendine” nel ventricolo sinistro, la dimensione ridotta dell’aorta che causa un aumento della velocità del flusso, l’inserimento delle corde della valvola tricuspide nel tratto di efflusso del ventricolo destro, l’aumento della portata del ventricolo sinistro con relativa bradicardia, le vibrazioni delle strutture cardiache e la minore elastance arteriosa aortica con una maggiore contrattilità ventricolare sinistra. Non c’è un chiaro consenso sul meccanismo della sua origine in questo momento.
Mormorio del flusso polmonare: Si tratta di un soffio sistolico di eiezione di qualità aspra, di grado 2-3, di tono medio-alto. Questo soffio si sente meglio con il diaframma di uno stetoscopio. Si pensa che abbia origine dall’efflusso ventricolare destro. Si sente meglio al bordo sternale superiore sinistro sopra la “zona polmonare” e spesso si irradia alla schiena e/o alle ascelle. Questo soffio può essere molto prominente negli stati ad alta gittata e nei pazienti con deformità del torace dovute al pectus excavatum. Il soffio del flusso polmonare può essere differenziato dal soffio della stenosi della valvola polmonare per la sua qualità e l’assenza di click della valvola polmonare. Il murmure del flusso polmonare è anche molto reattivo al cambiamento della dinamica del flusso. L’intensità aumenta con l’ispirazione e la posizione sdraiata a causa di un aumento del ritorno venoso, e diminuisce con la posizione eretta e la manovra di Valsalva.
Mormorio del flusso sistemico sopraclavicolare: Si tratta di un soffio di qualità aspra, in crescendo-decrescendo, con un’intonazione medio-alta, di grado 2-3, sentito nella regione sopraclavicolare con radiazioni alle carotidi. Questo soffio si sente meglio con il diaframma di uno stetoscopio e può essere presente in qualsiasi gruppo di età pediatrica così come nei giovani adulti. In contrasto con il murmure della stenosi della valvola aortica, questo non è accompagnato dal click sistolico della valvola aortica. Si pensa che questo soffio derivi dal normale flusso di sangue dall’aorta nei vasi della testa e del collo. Questo soffio è più forte in posizione supina e diminuisce d’intensità con l’iperestensione del collo.
Mormorio venoso: Si tratta di un soffio continuo a bassa frequenza che si sente meglio nella parte inferiore del collo, subito dopo i muscoli sternocleidomastoidei. Ha origine dal ritorno venoso sistemico della vena cava superiore. A causa del suo tono basso, è meglio sentirlo con la campana di uno stetoscopio. Questo soffio è molto sensibile alla posizione e scompare quando il bambino guarda in basso o di lato. È più prominente in posizione seduta e diminuisce o scompare quando ci si sdraia. Questo può essere facilmente differenziato dal mormorio del dotto arterioso pervio che è di carattere aspro e non cambia o scompare cambiando la posizione del collo.
Valutare oltre il mormorio
Un esame cardiovascolare pediatrico non dovrebbe concentrarsi principalmente e terminare con l’ascolto della presenza o dell’assenza del mormorio cardiaco. Un’anamnesi dettagliata della nascita, la storia medica passata, la valutazione del grafico di crescita, la storia familiare dettagliata e la valutazione dalla testa ai piedi sono componenti essenziali che aiutano a fare una diagnosi clinica competente. Molte delle anomalie cardiovascolari complesse e gravi possono non presentarsi con un soffio cardiaco. Un esame cardiovascolare dovrebbe includere l’ispezione e la palpazione del precordio, la valutazione delle pulsazioni periferiche, la valutazione della perfusione, l’organomegalia addominale, ecc. oltre alla valutazione uditiva. Infine, l’auscultazione dovrebbe includere la valutazione dei suoni cardiaci (S1 e S2) prima di concentrarsi sul soffio cardiaco. Nella popolazione pediatrica, la sequenza di valutazione può essere modificata in base all’età del paziente e al suo livello di collaborazione.
Impatto oltre il paziente
Il rinvio di un bambino a un cardiologo per la valutazione del soffio cardiaco innocente ha un impatto significativo che si estende oltre il paziente. La diagnosi di soffio cardiaco, anche se innocente, è associata a un utilizzo significativo delle risorse sanitarie e all’ansia dei genitori/caregiver. Criteri di utilizzo appropriato per l’ecocardiografia transtoracica iniziale sono stati rilasciati dall’American Academy of Pediatrics, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, ecc nel 2014 che nota chiaramente ecocardiogramma transtoracico per presunto soffio cardiaco innocente come indicazione “raramente appropriato”. Nonostante le linee guida pubblicate, c’è un utilizzo significativo di ecocardiografia transtoracica così come le visite cardiologiche ricorrenti per soffio cardiaco innocente. Giuffre et al. e Bardsen et al. hanno esaminato l’ansia dei genitori dopo una diagnosi di soffio cardiaco infantile. Entrambi gli studi hanno riportato un livello di ansia significativamente più alto nei genitori dopo la diagnosi iniziale. Anche quando ai genitori è stato dato un volantino riguardante il soffio cardiaco innocente prima della valutazione da parte di un cardiologo, non ha diminuito l’ansia in modo significativo. L’ansia dei genitori è stata significativamente alleviata dopo la valutazione e la consulenza di un cardiologo pediatrico. Dovrebbe essere ulteriormente spiegato ai genitori che il bambino non può mai “superare” il soffio e che il soffio può essere udibile solo in modo intermittente.
Ruolo del training uditivo e dei dispositivi di auscultazione assistita dal computer
L’abilità di auscultazione è la pietra angolare di un esame cardiovascolare competente. La valutazione dei suoni cardiaci e del soffio cardiaco gioca un ruolo importante nel fare una diagnosi cardiaca accurata e nel dettare il piano di gestione. Ma con la modernizzazione e la disponibilità di vari “gadget” in medicina, purtroppo, questo sta diventando un’abilità trascurata. Le prestazioni subottimali dei medici praticanti e dei tirocinanti medici sono state ben documentate in vari studi. Finley et al. hanno dimostrato nel loro studio che un programma di formazione uditiva ben pianificato insegna rapidamente agli studenti a distinguere tra murmure innocente e patologico con almeno il 90% di precisione. Hanno anche dimostrato che il livello di abilità diminuisce nel tempo, ma può essere recuperato con la ripetizione del training. La ripetizione e la pratica sono i fattori chiave per padroneggiare le abilità di auscultazione.
Ci sono alcuni software disponibili in commercio progettati per aiutare a determinare la natura patologica di un soffio cardiaco. Questi software sono migliorati significativamente nel tempo, ma hanno ancora un’alta specificità e sensibilità per fare una diagnosi accurata in modo coerente. Inoltre, l’età del paziente e la frequenza cardiaca influenzano significativamente la sensibilità e la specificità. Ci sono software che propongono una premessa molto promettente per l’uso da parte dei fornitori di prima linea per differenziare il soffio innocente da quello patologico con alta certezza. Ma per il momento non sono pronti per l’uso di routine, secondo l’opinione dell’autore.