Una donna di 42 anni dello Zambia si è presentata con lamentele di affaticamento e palpitazioni occasionali per quattro mesi. Le palpitazioni erano momentanee e ricorrenti ma mai sostenute. Aveva una storia di ipertensione che era ben controllata con il telmisartan. A parte questo, la storia passata era irrilevante.
Di seguito l’ECG alla presentazione. Si vedono complessi prematuri e pause ricorrenti. Come si spiegano?
A prima vista (Fig. 1) si vede bradicardia e pause frequenti. Ci sono chiaramente 2 onde P premature ectopiche senza un QRS successivo, suggerendo ectopie atriali bloccate. Tuttavia, questo non può spiegare il QRS prematuro “interpolato”, che non cambia l’intervallo RR basale. È interessante notare che questa durata è la stessa di quella dall’onda P ectopica alla successiva onda P sinusale (le 
sono uguali).
ECG di base.
Esame clinico, ecocardiografia, test da sforzo e RM cardiaca erano normali. Un Holter di 24 ore ha mostrato complessi prematuri giuntivi ricorrenti (PJC), a volte con blocco AV come visto nell’ECG, ma non c’era una chiara correlazione tra i sintomi e questi risultati.
Dopo le dovute considerazioni, è stata sottoposta a uno studio elettrofisiologico. Durante questo, non abbiamo potuto dimostrare la dualità del nodo AV o indurre alcuna tachicardia, anche dopo l’isoproterenolo. Sono stati visti PJC ricorrenti. Durante lo studio, tutti i PJC sono stati condotti ai ventricoli.
Il seguente ECG (Fig. 2) è stato registrato durante lo studio elettrofisiologico:
ECG durante l’EPS.
Si vedono tre complessi QRS prematuri (*). I primi 2 sono seguiti da una pausa; il 2° mostra una morfologia RBBB.
Segnali intracardiaci dall’atrio (seno coronarico, CS) e dalla regione del fascio di His. Il diagramma ladder aiuta a spiegare il meccanismo delle pause. Le 
sono uguali e rappresentano la lunghezza del ciclo del seno. (vedi Fig. 3)
Segnali intracardiaci dal CS e dalla regione del fascio di His insieme al diagramma ladder.
Fondamentalmente ci sono frequenti complessi di giunzione prematura (PJC). Il 1° e il 2° PJC conducono retrogradamente, resettando il nodo del seno, quindi si vede una pausa compensatoria incompleta. Il 3° PJC non conduce retrogradamente all’atrio. Quindi il prossimo impulso sinusale arriva in tempo.
Un altro fenomeno visto nell’ECG basale, che non ha potuto essere dimostrato durante lo studio elettrofisiologico deve essere chiarito, le pause segnate da un’onda P invertita nella traccia V3 (P). Questo è spiegato nel diagramma ladder qui sotto (vedi Fig. 4).
Diagramma ladder che spiega l’ECG basale.
Le PJCs hanno condotto in tre schemi. Come mostrato nel diagramma a scala, la prima PJC (J) conduce sia anterograda che retrograda, resettando il nodo del seno e provocando una pausa. La prossima PJC conduce anterograda ma viene bloccata retrograda, non resetta il nodo del seno e quindi non c’è pausa. Il 3° e 4° PJC conducono solo retrogradamente e resettano il nodo del seno, con conseguente ritardo nel successivo impulso sinusale.
La signora è stata consigliata e rassicurata, e lasciata sola con una piccola dose di metoprololo. Dopo essere stata rassicurata e aver seguito un programma regolare di esercizio fisico moderato, la paziente è asintomatica al follow up telefonico di sei mesi.