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4. Discussione

La discinesia biliare è un’indicazione ampiamente accettata e comune per la colecistectomia negli Stati Uniti. La letteratura recente mostra un aumento delle colecistectomie laparoscopiche per discinesia biliare soprattutto nella popolazione pediatrica, probabilmente a causa di molteplici fattori tra cui la dieta occidentale, l’aumento dei tassi di obesità infantile e gli stili di vita sedentari. La diagnosi ampiamente accettata di discinesia biliare è composta da un vago dolore al quadrante superiore destro con assenza di calcoli biliari o ispessimento della parete della cistifellea e una frazione di eiezione della cistifellea anormalmente bassa sulla scansione dell’acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA). La soglia per la frazione di eiezione “bassa”, comunemente accettata come 35% dopo l’infusione dell’analogo della colecistochinina (CCK), è stata originariamente accettata dopo una pubblicazione di Fink-Bennett et al. nel 1991. La discinesia biliare è stata tradizionalmente una diagnosi di esclusione che richiede un workup per escludere una vasta differenziale di altre cause gastriche ed epatobiliari di dolore tra cui gastrite, malattia dell’ulcera peptica, disfunzione dello sfintere di Oddi, disturbi infiammatori intestinali e colecistite. Questo workup richiede un’anamnesi mirata e un esame fisico, così come una valutazione ultrasonografica del fegato, della cistifellea e dell’albero biliare. Se il work up non riesce a stabilire una diagnosi, vengono intrapresi ulteriori test che possono includere una EGD e/o una scansione HIDA. Per una grande percentuale della popolazione questo è sufficiente a stabilire una diagnosi con un percorso di trattamento definito. Per una piccola frazione di pazienti questo test può escludere tutte le diagnosi differenziali precedenti.

L’ipercinesia biliare, descritta per la prima volta in letteratura nel 1999, è simile alla discinesia biliare in quanto entrambe sono diagnosi di esclusione. A seguito della valutazione tradizionale per la patologia/disfunzione della cistifellea, non si vede alcuna anomalia, tranne una frazione di eiezione elevata sulla HIDA. La frazione di eiezione diagnostica per l’ipercinesia biliare varia per pubblicazione ovunque dal 65% a più del 90%, , ]. Nel nostro caso, il paziente è stato trovato per avere una frazione di eiezione del 96,5% mettendolo all’interno della gamma di tutti gli studi precedenti. È interessante notare che il nostro paziente non ha mostrato la riproduzione dei sintomi con la somministrazione di colecistochinina, che varia anche tra gli studi esaminati.

Anche l’ulteriore valutazione diagnostica varia o non è riportata nelle pubblicazioni precedenti. Alcuni studi riportano che è stata eseguita un’EGD, ma nessuno con raccolta di bile per la valutazione dei cristalli per escludere la microlitiasi. Sull’ecografia addominale limitata i diametri del dotto biliare comune per la valutazione della possibile disfunzione dello sfintere di oddi non sono menzionati o valutati sul sistema di classificazione Milwaukee. Intraoperativamente il nostro paziente non aveva segni di infiammazione cronica o altre anomalie e la patologia ha rivelato una cistifellea normale senza infiammazione. I risultati patologici variano anche tra le serie da normale a colecistite cronica o infiammazione, anche se nessuna correlazione è stata vista tra i risultati patologici e il sollievo post-operatorio dei sintomi. Gli autori precedenti hanno ipotizzato che la colecistite cronica trovata sulla patologia potrebbe rappresentare una lesione della mucosa da un aumento della pressione intraluminale dovuta all’ipersensibilità alla colecistochinina. Sebbene questo non possa essere escluso, nel nostro paziente e in diversi pazienti in studi precedenti, molti dei campioni non hanno rivelato cambiamenti infiammatori cronici. Questo può suggerire diversi stadi o cronicità della malattia, ma questo ancora una volta non è correlato con la cronicità dei sintomi o l’età.

I vari risultati sia all’imaging che all’esame patologico sollevano più domande che risposte riguardo alla fisiopatologia di questa malattia. I pochi casi pubblicati differiscono, ma quasi tutti i pazienti riportano un sollievo sintomatico dopo l’intervento (Tabella 2). Un notevole studio retrospettivo di Ducoin et al. ha esaminato retrospettivamente pazienti con “discinesia biliare normocinetica” la cui frazione di eiezione era 75,1 ± 19,4%, che rientra nei precedenti studi sull’ipercinesia. In questo studio specifico diciassette su diciannove pazienti hanno avuto una risoluzione completa dei sintomi dopo la colecistectomia laparoscopica. Purtroppo non sono stati forniti dati per valutare la frazione di eiezione dei pazienti senza risoluzione completa dei sintomi per il confronto.

Ma, che dire della piccola percentuale di pazienti che hanno tutte le indicazioni sintomatiche di discinesia biliare senza indicazioni di ipocinesia sugli studi di imaging? Come visto negli studi precedenti, il sollievo sintomatico si ottiene con successo con la colecistectomia laparoscopica. La risoluzione dei sintomi accettata nella discinesia biliare è del 94-100%. Il sollievo sintomatico degli studi sull’ipercinesia nella tabella 2 rivela un tasso di risoluzione simile a quello previsto per la discinesia biliare. Sono stati eseguiti diversi studi che dimostrano che il sollievo sintomatico è più altamente correlato a una frazione di eiezione più bassa, mentre altri confutano direttamente

questo dimostrando che la frazione di eiezione non è un predittore del risultato sintomatico. Proponiamo che, sulla base degli studi sopra menzionati, compresa la nostra esperienza personale, la decisione di procedere con la colecistectomia laparoscopica non dovrebbe essere esclusa sulla base di una frazione di eiezione che non rientra nella categoria inferiore al 35%, e che coloro che hanno frazioni di eiezione iperdinamiche possono beneficiare della rimozione della cistifellea per il sollievo dei sintomi.