Un uomo di 61 anni si è presentato al dipartimento di emergenza con una crescente stanchezza e irritabilità, iniziate 2 mesi prima nel contesto della ritenzione urinaria dovuta all’ipertrofia prostatica benigna. Un mese dopo, è stato operato con successo, ma la sua ansia è aumentata bruscamente in associazione al basso umore, anedonia, mancanza di motivazione, scarsa concentrazione e diminuzione del sonno e dell’appetito. Non aveva intenti suicidi. È stato diagnosticato un grave episodio depressivo maggiore.
L’anamnesi del paziente ha mostrato più di 10 episodi di depressione non trattati e non diagnosticati che sono durati da 1 settimana a diversi mesi. Non aveva una storia di tentativi di suicidio, episodi (ipo)maniacali, deliri o allucinazioni. Ha negato di aver fatto uso di droghe. Non fumava e beveva alcol occasionalmente. Sono stati identificati alcuni tratti ossessivo-compulsivi.
L’anamnesi familiare ha rivelato che suo fratello si è suicidato all’età di 27 anni. Sua madre, 2 zii materni e suo nonno paterno potrebbero aver sofferto tutti di depressione.
Il paziente è stato ricoverato a tempo pieno nel reparto psichiatrico per 1 mese, seguito da un ricovero diurno per 2 mesi. È stato poi trattato con fino a 40 mg di escitalopram, un antidepressivo di prima linea raccomandato1 , e 50 mg di trazodone per il sonno. Una remissione parziale è stata osservata per diverse settimane. Il bupropione è stato poi aggiunto per migliorare l’efficacia, ma è stato presto interrotto a causa dell’aumento della ritenzione urinaria. Quando è entrato nel nostro programma ambulatoriale, l’inventario rapido della sintomatologia depressiva (Quick Inventory of Depressive Symptomatology, QIDS)2 del paziente ha raggiunto un punteggio di 20 su 42. Il trazodone è stato sostituito da 15 mg e poi da 30 mg di mirtazapina per il suo effetto sull’ansia e sul sonno, ma la mirtazapina è stata poi interrotta a causa dell’intolleranza. A causa della mancanza di miglioramento dopo 12 settimane, l’escitalopram è stato sostituito da venlafaxina XR, un altro efficiente antidepressivo di prima linea,3 e la dose è stata gradualmente aumentata nel corso di 2 mesi fino a 375 mg/d. Il paziente ha raggiunto uno stato di remissione parziale (QIDS = 11), ma si sentiva ancora funzionalmente compromesso, come confermato dal Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire.4 Da notare che il paziente era particolarmente accondiscendente e attivo nel suo trattamento, che comprendeva una terapia cognitivo-comportamentale individuale e attività fisica.
Il litio è stato quindi introdotto in una strategia di incremento, con una dose fino a 900 mg/d e un livello plasmatico di 0,6 mmol/L entro 1 mese. Il litio, piuttosto che gli antipsicotici, è stato usato come agente aggiuntivo principalmente a causa della storia familiare di depressione e del numero di episodi depressivi, che sono stati precedentemente associati alla risposta all’aumento del litio.5 Sono stati osservati effetti collaterali, tra cui tremori e instabilità posturale. I punteggi relativi alla depressione e alla qualità della vita hanno iniziato a migliorare rapidamente entro il mese successivo. Due mesi dopo l’introduzione del litio, è stata riportata una remissione completa. Questo stato è stato mantenuto per 12 mesi e ha permesso al paziente di tornare al lavoro. Il litio è stato poi interrotto nell’arco di 3 mesi, seguito dalla sospensione della venlafaxina nell’arco di 6 mesi, senza alcuna ricaduta riportata fino ad oggi.
Il caso di questo paziente illustra i potenziali benefici del litio nel trattamento acuto della depressione unipolare. Gli effetti collaterali, lo stretto margine terapeutico e lo screening regolare del sangue e delle urine6 spiegano la riluttanza di alcuni clinici a prescrivere il litio. Tuttavia, rimane un farmaco di incremento efficace e ad azione rapida, come rivelato da una meta-analisi.7 Lo studio STAR*D ha dimostrato che fino al 16% dei non rispondenti allo stadio 3 potrebbe beneficiare dell’aggiunta di litio.8 È stato raccomandato come trattamento aggiuntivo di prima linea per la depressione unipolare dalle linee guida CANMAT 2009,1 sebbene alcune revisioni siano state meno favorevoli.9 Inoltre, l’aumento con il litio può anche essere più conveniente rispetto all’aumento con antipsicotici atipici.10 Il litio è stato anche confermato come un potente farmaco antisuicida in una recente meta-analisi11 – un risultato che è particolarmente rilevante in questo caso, data la storia familiare del nostro paziente. Il litio dovrebbe essere usato a livelli ematici compresi tra 0,5 e 0,8 mmol/L, e gli scarsi dati suggeriscono che, se efficace, dovrebbe essere mantenuto per un periodo di almeno 1 anno per evitare recidive.12 Infine, sebbene i meccanismi antidepressivi siano in gran parte sconosciuti, il sostegno agli effetti neuroprotettivi è stato convincente.13 Mentre il litio non è una panacea, la letteratura supporta un uso più ampio di questo farmaco.