Discussione
L’endoftalmite endogena, o metastatica, è rara. Gli organismi fungini rappresentano la maggioranza di questi casi, di cui C.albicans è il patogeno più spesso responsabile (Sallam et al 2006). L’infezione sistemica da Candida in pazienti critici in unità ospedaliere ad alta dipendenza e di terapia intensiva è problematica e in aumento (Schelenz e Gransden 2003).
I fattori di rischio per l’insorgenza di un’infezione da Candida disseminata nei malati critici adulti includono: l’uso di antibiotici endovenosi ad ampio spettro, il posizionamento di dispositivi venosi centrali, la nutrizione parenterale in seguito a chirurgia maggiore (per esempio, chirurgia addominale con rottura della parete intestinale) e l’immunosoppressione (Munoz et al 2000; Tanaka et al 2001; Schelenz e Gransden 2003). L’abuso di eroina per via endovenosa – utilizzando come solvente il succo di limone di proprietà – è un ulteriore fattore di rischio negli adulti non chirurgici (Bibes et al 1992).
I sintomi dell’endoftalmite endogena che complica l’infezione disseminata da Candida includono la comparsa recente di floaters e la riduzione della vista (Sallam et al 2006). È importante notare che i pazienti affetti in contesti di cura critica possono essere troppo malati per comunicare tali sintomi visivi al personale. Con l’oftalmoscopia si possono osservare opacità vitreali con lesioni corioretiniche singole o multiple, bianco-crema, ben circoscritte. Queste lesioni contengono gli organismi con circostante reazione granulomatosa e suppurativa dell’ospite (Sallam et al 2006). La diagnosi clinica di endoftalmite da Candida è riservata agli occhi che hanno segni oftalmoscopici di coinvolgimento del vitreo. Le opacità del vitreo spesso si formano a catena, estendendosi in avanti nella cavità vitrea, dando un aspetto che ricorda un “filo di perle” o “palline di peluche”.
Il coinvolgimento oculare nella candidosi sistemica varia negli studi pubblicati, a causa delle varie metodologie di accertamento dei casi, con intervalli dal 2% a oltre il 45% dei pazienti colpiti (Edwards et al 1974; Donahue et al 1994; Feman et al 2002; Peyman et al 2004). Nel momento in cui l’endoftalmite da Candida diventa sintomatica, due terzi dei pazienti possono aver sviluppato la malattia in entrambi gli occhi, e più della metà hanno lesioni multiple e coinvolgimento del vitreo (Edwards et al 1974).
Le prime fasi dell’infezione oculare da Candida possono rispondere ad alte dosi di agenti antifungini sistemici (Smiddy 1998; Sallam et al 2006). Poiché il fluconazolo ha un’eccellente penetrazione oculare, è considerato l’agente di trattamento di prima scelta. Si stima che la resistenza al fluconazolo sia attualmente del 5% (Charlier et al 2006). L’iniezione intra-vitreale di amfotercina B può essere necessaria per i casi più avanzati di coinvolgimento oculare dell’endoftalmite da Candida (cioè, con coinvolgimento del vitreo) e quelli che hanno risposto lentamente al solo trattamento sistemico (come il paziente 1 in questo rapporto). Il variconazolo e la caspofungina sono nuovi farmaci recentemente disponibili che possono essere somministrati per via sistemica e intravitreale con risultati promettenti (Breit et al 2005). Può anche essere necessaria una vitrectomia per ridurre il carico infiammatorio e fungino oculare e migliorare la visione. Il risultato per la visione quando si verifica il coinvolgimento oculare è favorevole quando il trattamento viene somministrato precocemente, prima dell’insorgenza di complicazioni retiniche come la formazione della membrana epiretinica o lo sviluppo del foro maculare (Smiddy 1998). E’ importante riconoscere che i pazienti con endoftalmite da Candida nelle cure ospedaliere sono spesso gravemente malati e a rischio di infezione fungina multiorgano e di morte (Menezes et al 1994; Schiedler et al 2004; Leibovitch et al 2005). Sono stati riportati tassi di mortalità del 50% o più (Menezes et al 1994). I clinici dovrebbero avere un alto grado di sospetto di superinfezione da Candida e una bassa soglia per un trattamento aggressivo in questi pazienti a rischio.
L’esame oculare nei pazienti con setticemia da Candida è stato raccomandato (Donahue et al 1994; Nightingale et al 1995; Piek et al 1998; Feman et al 2002; Rodriguez-Adrian et al 2003). Noi suggeriamo che la consultazione oftalmologica dovrebbe essere richiesta quando si sospetta un’infezione sistemica o disseminata da Candida, poiché le caratteristiche oftalmoscopiche dell’endoftalmite da Candida sono caratteristiche. Questa diagnosi clinica dovrebbe portare ad un precoce trattamento antifungino sistemico ad alte dosi senza indugio. La conferma microbiologica può richiedere del tempo, può diventare positiva solo in una fase avanzata della malattia e ha una sensibilità riportata del 50% (Ellepola et al 2005). L’individuazione del DNA di Candida utilizzando il test PCR offre un test più rapido e sensibile, ma non è ancora ampiamente disponibile (Sallam et al 2006). Poiché la resistenza al fluconazolo è infrequente nelle infezioni sistemiche da C. albicans, il trattamento aggressivo iniziale con questo agente dovrebbe essere iniziato prontamente e questo agente ottiene buoni risultati nel coinvolgimento oculare (Akler et al 1995). La consulenza tempestiva di un microbiologo clinico è fondamentale. L’identificazione delle specie di Candida con sensibilità agli antimicotici dovrebbe essere intrapresa e guiderà il proseguimento del trattamento.