Nel ribaltare il tentativo dell’amministrazione Trump di espandere la cosiddetta regola di coscienza per gli operatori sanitari questa settimana, un giudice federale ha riportato l’attenzione su un lungo dibattito in medicina su quando i medici possono rifiutare di fornire cure ai pazienti senza abdicare alle loro responsabilità professionali.
La regola riveduta, emessa la scorsa primavera dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, aveva lo scopo di proteggere medici, infermieri e altri da, nelle parole dell’HHS, essere “costretti a uscire dal campo dell’assistenza sanitaria” per aver rifiutato di partecipare ad aborti, chirurgia di riassegnazione del sesso o altre procedure mediche basate su credenze religiose o sulla coscienza. I critici della regola accusano che permetterebbe la discriminazione permettendo ai fornitori di negare l’assistenza sanitaria ad alcuni pazienti, in particolare le donne e gli individui LGBTQ+.
Il giudice distrettuale Paul Engelmayer ha stabilito che HHS ha oltrepassato la sua autorità, anche se la regola ha cercato di “riconoscere e proteggere diritti innegabilmente importanti”. Ma quali sono questi diritti, e in quali circostanze i medici possono eticamente rifiutare un trattamento che un paziente desidera?
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Ci sono tre contesti generali in cui è lecito e talvolta obbligatorio rifiutare le cure: quando i medici sono sottoposti a un trattamento abusivo, quando il trattamento richiesto è al di fuori dell’ambito di pratica del medico, o quando fornire il trattamento richiesto violerebbe altrimenti i propri doveri come medico, come il mandato ippocratico di “prima non fare del male”. Ma nessuna di queste ragioni può giustificare i medici che negano le cure sulla base delle loro convinzioni personali.
Quando i pazienti sono offensivi
Se un paziente entra nel mio ufficio usando un linguaggio minaccioso o comportandosi violentemente verso di me o il mio staff e non riesce a migliorare il suo comportamento nonostante i tentativi in buona fede di reindirizzamento, posso chiedergli di andarsene senza ricevere cure. Naturalmente, ci possono essere circostanze attenuanti. Un paziente nel mezzo di una crisi di salute mentale che è abusivo richiede chiaramente attenzione immediata. E un paziente gravemente malato che arriva al pronto soccorso con un comportamento violento ma con un disperato bisogno di cure non può essere dimesso, perché questo le causerebbe un danno immediato, anche se il personale di sicurezza può essere richiesto di assistere nella consegna delle cure. Ancora, in assenza di necessità di cure urgenti, ho il diritto di non fornire le cure a un paziente violento piuttosto che permettergli di continuare con un comportamento che interrompe la cura di altri pazienti o minaccia la mia sicurezza o quella di altri operatori sanitari.
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Limitazioni dell’ambito di pratica
I medici non dovrebbero fornire cure al di fuori del loro ambito di pratica. Come cardiologo, ho esperienza nel trattamento delle malattie cardiovascolari e dei loro fattori di rischio, ma non gestisco condizioni non cardiache. Se un mio paziente con una malattia cardiaca mi chiede un antidolorifico per una tensione lombare o antibiotici per un’infezione all’orecchio, dovrei rifiutare di fornire questo trattamento perché è al di fuori della mia area di pratica o competenza. Dovrei, tuttavia, consigliarlo su come meglio procedere rinviandolo al suo medico di base.
Anche se questo può essere un inconveniente per il mio paziente, il mio fornire un trattamento non cardiaco senza essere aggiornato sulle attuali linee guida e standard di pratica presenta un reale potenziale di danno. Il mio prescrivere l’antibiotico sbagliato, per esempio, potrebbe ritardare il trattamento giusto e metterlo a più alto rischio di complicazioni infettive, il che violerebbe il mio dovere di medico di non fare danni.
Rispettare i doveri del medico
Il terzo contesto in cui i medici possono rifiutare di fornire certi trattamenti merita uno sguardo più attento. I pazienti cercano le cure dei medici non solo per curare le malattie ma anche per promuovere il benessere e la prosperità, e i medici hanno il dovere di fornire queste cure al meglio delle loro capacità. Questi includono gli imperativi di rispettare l’autonomia del paziente, di migliorare la qualità della vita e la longevità quando possibile, di alleviare la sofferenza, di promuovere un’equa distribuzione delle risorse mediche e, forse la cosa più importante, di evitare di fare del male.
Quando la richiesta di un paziente entra in conflitto con questi doveri, un medico può avere bisogno di rifiutarla – anche se lui o lei è obbligato a farlo con gentilezza e con una spiegazione appropriata della logica.
Consideriamo ancora gli antibiotici come esempio. Se una paziente viene dal suo medico di base per un dolore all’orecchio e chiede degli antibiotici, ma l’esame indica un processo virale piuttosto che batterico, il suo medico può e deve rifiutarsi di prescrivere gli antibiotici.
In primo luogo, gli antibiotici non sono efficaci contro le infezioni virali e quindi non forniscono alcun beneficio. Inoltre, tutti i farmaci hanno il potenziale di causare effetti collaterali dannosi. La prescrizione di antibiotici in questa situazione porrebbe il paziente ad un rischio di danno ammesso piccolo con zero possibilità di beneficio.
In secondo luogo, le prescrizioni inappropriate di antibiotici contribuiscono al crescente problema della resistenza agli antibiotici, che causa danni alla società e quindi viola il dovere del medico di agire come un amministratore delle risorse mediche.
Gli oppioidi offrono un altro esempio. Questi farmaci possono fornire un potente sollievo dal dolore, ma il loro uso può esporre i pazienti a un rischio significativo di abuso e dipendenza. Come tali, richiedono una prescrizione giudiziosa. Non tutti i dolori giustificano il loro uso, e non dovrebbero essere prescritti per placare i pazienti se non sono indicati, non importa quanto fortemente siano richiesti.
Sebbene il rifiuto di un medico di prescrivere antibiotici o oppioidi possa deludere un paziente e potenzialmente risultare in recensioni negative sulla soddisfazione del paziente, i medici sono obbligati a non fare danni e a promuovere il benessere rispetto alla dubbia metrica delle indagini sulla soddisfazione. Il cliente può sempre avere ragione, ma il paziente non è un cliente o un cliente.
Abbiamo visto il pendolo dell’etica medica oscillare da un focus sul paternalismo benefico (il medico conosce meglio) verso un focus sull’autonomia (il paziente conosce meglio). Penso che la strada giusta stia nel mezzo. In un tipico incontro con un paziente, dopo avergli spiegato il mio piano di diagnosi e trattamento, gli chiedo se ha senso e se è d’accordo. La risposta è spesso: “Dottore, lei è il capo!” a cui io invariabilmente rispondo: “Io sono l’esperto, ma lei è il capo.”
In altre parole, gli obiettivi e i valori del paziente dovrebbero dettare il trattamento, mentre è dovere del medico proporre potenziali approcci che siano in linea con quei valori e rivedere le opzioni per determinare il percorso migliore per raggiungere quegli obiettivi. I medici non dovrebbero cercare di imporre ai pazienti trattamenti che sono in conflitto con i loro valori, e i pazienti non dovrebbero cercare di costringere i medici a fornire trattamenti che sono medicalmente inappropriati.
Doveri del medico in conflitto
Ci sono alcune situazioni in cui i doveri professionali entrano inevitabilmente in conflitto tra loro. Diversi stati hanno legalizzato il suicidio assistito dal medico, anche se tipicamente con criteri rigorosi come la necessità di più medici per confermare la presenza di una malattia terminale e una valutazione psichiatrica per escludere una malattia mentale curabile. L’etica del suicidio assistito dal medico è controversa, con argomenti morali convincenti da entrambe le parti di questo dibattito.
Quelli a favore citano l’imperativo di rispettare l’autonomia del paziente o il diritto all’autodeterminazione, così come il dovere dei medici di alleviare la sofferenza. Quelli contrari sostengono che aiutare una paziente a togliersi la vita viola profondamente il principio di non-maleficenza o di evitare il danno. Questa è una situazione in cui l’obiezione di coscienza può essere eticamente invocata. I medici possono eticamente rifiutarsi di partecipare al suicidio assistito se credono che farlo violerebbe i loro doveri professionali. Detto questo, dovrebbero fare uno sforzo in buona fede per indirizzare il paziente ad un altro medico che potrebbe essere più incline a prendere in considerazione tale richiesta.
Non è, tuttavia, etico rifiutare la richiesta di trattamento di un paziente semplicemente sulla base di convinzioni personali, compresa la religione. Proprio come i principi fondatori del nostro paese che sanciscono la separazione tra stato e chiesa, l’etica medica deve riconoscere i confini tra chiesa e medicina.
La teoria morale e giuridica americana ha tradizionalmente abbracciato la concezione rawlsiana della libertà – l’idea che la libertà individuale deve essere rispettata e protetta fino a quando l’azione di un individuo non invade la libertà di un altro. Per esempio, una persona non ha il diritto di agire violentemente verso un’altra perché questa azione priva il secondo individuo del suo diritto alla libertà dalla violenza. Attraverso questa lente, il termine “libertà religiosa” è falso in quanto limita effettivamente la libertà dei pazienti di ricevere cure mediche libere dai vincoli della religione di un clinico che i suoi pazienti possono abbracciare o meno.
Ecco un esempio laico per illustrare questo punto. Sono un pesco-vegetariano che ha scelto di seguire una dieta prevalentemente vegetale per ragioni di salute e ambientali, e anche perché mi oppongo alle pratiche di allevamento in fabbrica che comportano la macellazione di animali per produrre carne. Come cardiologo, il mio dovere è quello di fornire ai miei pazienti le migliori cure cardiache basate sull’evidenza. Questo, naturalmente, include la consulenza sui significativi benefici cardiovascolari di una dieta a base vegetale, oltre a prescrivere farmaci come necessario. Ma non ho affari cercando di costringerli ad adottare la mia posizione sul cibo cercando di farli vergognare moralmente delle loro abitudini attuali o rifiutando di prescrivere un farmaco per abbassare il colesterolo perché questo permetterebbe o incoraggerebbe il loro consumo di carne.
Non posso immaginare che qualcuno possa sostenere che sarebbe eticamente ammissibile per me rifiutare di trattare i pazienti che mangiano carne dopo aver avuto un infarto perché mi oppongo alle loro diete. Questo sarebbe moralmente (e legalmente) inaccettabile. Allo stesso modo, non è più ammissibile per i medici rifiutare o alterare la cura dei pazienti sulla base di convinzioni religiose.
Non è etico per un medico negare le cure ai pazienti LGBTQ+ a causa di obiezioni personali su chi i suoi pazienti scelgono di amare nella loro vita privata. Non è etico rifiutarsi di prescrivere la contraccezione a singoli individui a causa di obiezioni personali o religiose al sesso prematrimoniale o non procreativo.
L’aborto è una questione più spinosa perché un argomento metafisico legittimo può essere fatto che la vita inizia al concepimento e, come il suicidio assistito dal medico, eseguire un aborto potrebbe essere visto come una violazione del dovere del medico di preservare la vita ed evitare di fare danni. Eppure costringere le donne a portare avanti gravidanze indesiderate viola fondamentalmente la loro autonomia, e quindi la loro personalità.
L’aborto è una parte essenziale dell’assistenza sanitaria in quanto a volte deve essere eseguito per preservare la salute o la vita della madre, e in altri casi è necessario per garantire il diritto della donna all’autodeterminazione come adulto autonomo. Mentre ai medici dovrebbe essere concessa una certa discrezione se credono veramente che eseguire un aborto in certi casi violerebbe i loro doveri di professionisti della medicina, coloro che non sarebbero disposti a eseguire aborti in qualsiasi circostanza per motivi religiosi non sono adatti all’assistenza sanitaria riproduttiva.
Quando l’obiezione non è di coscienza
Sebbene ci siano circostanze come quelle che ho descritto prima in cui i medici possono e devono rifiutare di fornire un trattamento, la cosiddetta regola della coscienza va troppo lontano nelle sue concessioni. Per esempio, se una donna incinta arriva al pronto soccorso di notte in difficoltà a causa di ciò che i medici ritengono in seguito una complicazione della gravidanza pericolosa per la vita e raccomandano l’interruzione della gravidanza perché il feto non è ancora vitale, i membri del team di guardia non possono moralmente rifiutarsi di assistere al suo aborto. In questa situazione urgente, i ritardi inutili nelle cure dovuti al tentativo di chiamare altro personale o di indirizzarla a un’altra struttura possono causarle un danno irreparabile.
Non è compito di un medico dire ai pazienti come vivere secondo il proprio codice etico personale, sia esso religioso o secolare. Né un medico dovrebbe negare le cure ai pazienti semplicemente perché non aderiscono ai suoi personali standard di moralità. Piuttosto, il dovere di un medico è quello di promuovere il benessere e la prosperità dei pazienti attraverso l’applicazione della medicina basata sull’evidenza al meglio delle sue capacità professionali. Le convinzioni personali, religiose o di altro tipo, non devono interferire con ciò.
Non c’è nulla di coscienzioso nei medici che si oppongono alla cura dei pazienti quando semplicemente non siamo d’accordo con il modo in cui i nostri pazienti vivono la loro vita. Non è etico per i medici maltrattare i pazienti in nome delle nostre convinzioni personali – una palese violazione del nostro dovere professionale. Lo dobbiamo a noi stessi e ai nostri pazienti di mantenere la nostra professione ad uno standard più alto.
Sarah C. Hull, M.D. è un cardiologo alla Yale School of Medicine e direttore associato del suo programma per l’etica biomedica.