Di Martin Coster, DVM, MS, DACVO
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La parola “cataratta” deriva dalla parola greca per cascata, ed è quindi appropriata come termine per una lente opaca e sbiancata che impedisce il passaggio della luce (una discussione più completa può essere letta qui). Il cristallino è essenzialmente un sacchetto di proteine, con le fibre del cristallino che risiedono all’interno di una capsula definita (una membrana basale modificata). Come la cottura di un albume d’uovo, i cambiamenti nella struttura e nell’orientamento delle fibre del cristallino, solitamente parallele, fanno sì che la luce rifletta dalla superficie, invece di trasmettersi alla retina. La cataratta è tipicamente suddivisa da incipiente (<10%) a immatura (10-90+%) a matura (completa, Figura 1) e ipermatura (lente completa ma in riassorbimento, con rughe della capsula della lente e opacità cristalline rifrangenti presenti). Il danno visivo può derivare da quasi tutti gli stadi della cataratta (per esempio una piccola cataratta nella capsula del cristallino assiale e posteriore sarà direttamente nel percorso dei più importanti raggi di luce centrali), anche se ovviamente le cataratte più complete provocano un maggiore danno visivo.
Nel cane, la causa più comune di cataratta è la predisposizione genetica, con oltre 90 razze identificate come predisposte. Altre cause comuni di cataratta canina sono il diabete mellito, l’età (cataratta “senile”), il trauma, l’uveite, il glaucoma, l’atrofia progressiva della retina e la lussazione del cristallino… in altre parole, qualsiasi condizione che colpisce l’equilibrio del flusso di umor acqueo al cristallino può provocare uno squilibrio metabolico delle fibre proteiche del cristallino e quindi la formazione della cataratta.
Nei diabetici, il 50% dei cani svilupperà la cataratta entro 6 mesi dalla diagnosi, il 75% entro un anno e l’80% entro 16 mesi (Beam et al, 1999). È quindi estremamente importante in questa malattia educare i clienti, monitorare il cristallino per la formazione della cataratta, e indirizzare i pazienti al momento opportuno. In generale, la maggior parte degli oftalmologi veterinari preferiscono essere coinvolti il più presto possibile nel processo (alla diagnosi, o anche prima della diagnosi di cataratta nel caso di condizioni predisponenti come il diabete). Poiché le cataratte diabetiche si sviluppano spesso nella periferia del cristallino, possono essere difficili da rilevare senza una dilatazione iatrogena e un’attenta valutazione biomicroscopica con lampada a fessura.
Quando si sviluppa la cataratta, si raccomandano gocce antinfiammatorie topiche (come il diclofenac non steroideo e il flurbiprofene, o nei casi più gravi gli steroidi prednisolone acetato e desametasone) per ridurre l’uveite indotta dalla lente, che può essere la causa principale di molte altre sequele come il glaucoma e il distacco di retina. Anche se la chirurgia della cataratta non viene scelta, gli antinfiammatori topici dovrebbero essere continuati per tutta la vita. Una recente revisione retrospettiva ha mostrato che il “fallimento” (cecità, anche se l’eutanasia e le morti sono state contate) di un occhio era più probabile negli occhi non trattati (8 su 8) rispetto agli occhi trattati medicalmente (20 su 35, 57%). Tuttavia, gli occhi trattati chirurgicamente avevano il tasso di fallimento più basso (7 su 34, 21%).
L’estrazione chirurgica della cataratta rimane l’approccio gold standard, ed è solitamente raccomandata quando la cataratta è immatura, poiché il cristallino sarà più morbido e più facile da estrarre. Alcuni scelgono di aspettare, con un attento monitoraggio, fino a quando la cataratta immatura sta causando un notevole danno visivo, anche se l’adattamento all’ambiente domestico può mascherare la gravità del danno. Una recente ricerca, presentata alla conferenza dell’American College of Veterinary Ophthalmologists nel 2012, sulle opzioni non chirurgiche per la cataratta diabetica suggerisce che l’integratore visivo Ocu-GLO può rallentare lo sviluppo (Williams & Colitz, 2012, Abstract #119). Questo è, tuttavia, solo un risultato preliminare e non sottoposto a revisione da parte degli esperti. Nel frattempo, un inibitore topico dell’aldoso reduttasi ha mostrato la promessa di ridurre la formazione della cataratta nei diabetici, fermando il percorso enzimatico che porta al gradiente osmotico responsabile dell’imbibizione del cristallino (Kador et al, 2010). Quando e se questo farmaco, Kinostat™, riceverà l’approvazione della FDA, la gestione della cataratta diabetica potrebbe essere rivoluzionata. Tuttavia, il costo e la frequenza tre volte al giorno richiesta per questo farmaco possono limitare la sua applicazione clinica, lasciando la chirurgia della cataratta come l’approccio più efficiente per la gestione del caso.
Prima dell’estrazione della cataratta, un’accurata valutazione della retina viene fatta dall’oculista. Un elettroretinogramma (ERG) mostrerà l’attività funzionale della retina (Figure 2 & 3).
Figura 2: Elettroretinografia eseguita per una cataratta diabetica; c’è un elettrodo della lente a contatto sulla cornea, un elettrodo sottocutaneo visibile e la sorgente luminosa (sonda gialla).
Figura 3: Tracciato dell’elettroretinogramma, che mostra una forma d’onda normale. L’ampiezza dell’onda b (4-3; il picco maggiore) era di 208µV; generalmente qualsiasi valore superiore a 100µV è considerato sano. Questo cane è stato sottoposto con successo alla chirurgia della cataratta.
L’ecografia oculare viene eseguita per confermare l’integrità strutturale della retina, escludendo il distacco di retina preesistente (Figure 4 & 5). All’Angell Animal Medical Center, l’ERG e l’ecografia oculare vengono eseguiti sotto sedazione.
Figura 4 – Ecografia oculare di un occhio con cataratta (la cornea è in alto nell’immagine, la retina in basso). La retina non è staccata; questo occhio è stato sottoposto con successo a un intervento di cataratta.
Figura 5 – Ecografia oculare di un occhio con distacco di retina (la retina è la struttura a forma di V nel vitreo). Questo occhio non era un candidato per la chirurgia. (Questa vista obliqua del globo non mostra chiaramente il cristallino; la cornea è nella parte superiore dell’immagine.)
In occhi con retina sana, la chirurgia della cataratta può essere scelta. La moderna chirurgia della cataratta usa una sonda di facoemulsificazione ad ultrasuoni per rompere ed estrarre il cristallino attraverso una piccola incisione di ~ 3 mm. Una lente intraoculare (IOL), fatta di acrilico, viene poi impiantata nella maggior parte dei casi per migliorare la capacità di messa a fuoco (per un video di un recente intervento di cataratta eseguito dal Dr. Coster, clicca qui). Per una storia dei progressi nella chirurgia della cataratta, vedere Bellan, 2008, e per lo sviluppo delle IOL di Sir Harold Ridley, Apple, 2006.
Un recente progresso nella chirurgia della cataratta comporta il trattamento della sublussazione della lente con un dispositivo chirurgico chiamato anello di tensione capsulare (vedere qui per un recente impianto eseguito dal dottor Coster). Spesso, la decisione di impiantare un CTR viene presa intraoperatoriamente, e i CTR hanno permesso il posizionamento di IOL in occhi che altrimenti non le avrebbero ricevute, migliorando la visione funzionale.
Post-operatoriamente, la chirurgia della cataratta è generalmente considerata avere un eccellente tasso di successo nel ripristino della visione, in genere il 90-95% nel periodo immediatamente post-operatorio. Numerosi articoli sottoposti a revisione paritetica hanno esaminato i tassi di successo e di complicazione dopo un intervento di facoemulsificazione della cataratta nel cane, e un riassunto è fornito nella tabella 1. Inoltre, il presente autore ha eseguito una meta-analisi sui dati disponibili di questi studi, presentati nella tabella 1.
| Anno | 1987 | 1991 | 1996 | 2000 | 2001 | 2005 | 2006 | 2006 | 2011 | Ponderato |
| Autore | Miller | Davidson | Smith | Biros | Lannek | Johnstone | Sigle | Appel | Klein | Meta-Analisi |
| No. cani | 56 | 182 | 88 | 220 | 154 | 143 | 172 | 108 | 103 | 1226 |
| No. occhi | 82 | 296 | 139 | 346 | 244 | 290 | 203 | 179 | 1779 | |
| Visione (%) | 71-94 | 95 | 87 | 80-95 | 92 | 83 | 86% | |||
| POH (%) | 38 | 49 | 34 | 23 | 25% | |||||
| Uveite (%) | 15 | 8 | 16 | 9% | ||||||
| PCO (%) | 11 | 65 | 69 | 60% | ||||||
| Glaucoma (%) | 4.8 | 3 | 16.8 | 14 | 11 | 12.4 | 6.7 | 11% | ||
| RD (%) | 4.8 | 4.7 | 3 | 1-2 | 8.4 | 4% | ||||
| Sanguinamento (%) | 2 | 2 | 12 | 5% | ||||||
| Opacità corneale (%) | 29 | 2 | 19 | 9.5% |
Tabella 1: Riassunto di 9 revisioni principali sui tassi di successo e di complicazione dopo la chirurgia facoemulsionale della cataratta nel cane. Gli spazi vuoti indicano che i dati non erano disponibili nell’articolo pubblicato. La meta-analisi ponderata è stata eseguita dal presente autore sui dati disponibili. POH, ipertensione oculare post-operatoria; PCO, opacizzazione capsulare posteriore; RD, distacco di retina.
Il glaucoma e il distacco di retina sono le potenziali complicazioni post-operatorie più significative, a causa della conseguente cecità. L’ipertensione oculare post-operatoria è generalmente un aumento transitorio e trattabile della pressione dell’occhio, ed è il motivo per cui ricoveriamo i nostri pazienti ad Angell, per il monitoraggio notturno dopo l’intervento. Il tasso di uveite riportato si riferisce all’uveite clinicamente significativa, poiché la grande maggioranza dei pazienti con cataratta avrà un’infiammazione post-operatoria in qualche misura.
L’opacizzazione capsulare posteriore (“dopo la cataratta”) della capsula del cristallino residuo è un fenomeno molto comune, ma è raramente clinicamente significativo a parere di questo autore. L’emorragia intraoculare e l’opacizzazione corneale sono di importanza variabile.
In uno studio sulla soddisfazione del cliente dopo la chirurgia della cataratta (Appel et al, 2006), a 12 mesi di follow-up, l’81% dei proprietari erano soddisfatti della loro decisione di perseguire l’intervento (mentre il 95% dei clinici valutatori erano soddisfatti del risultato visivo del cane). I motivi di insoddisfazione comprendevano la perdita della vista valutata dal proprietario (8%), il controllo diabetico (3%), la percezione di un cattivo rapporto qualità-prezzo (1%) e processi neoplastici non correlati (2%). “I proprietari insoddisfatti erano significativamente più propensi a riferire che la spiegazione dei rischi e delle complicazioni prima dell’intervento era inadeguata”. Tuttavia, i proprietari insoddisfatti non sono tornati per il follow-up, che è una componente essenziale del successo.
In conclusione, la chirurgia della cataratta è una procedura elettiva che offre un alto tasso di successo nel ripristino della vista agli occhi compromessi. Il coinvolgimento di un oftalmologo il più presto possibile nel processo di catarattogenesi è raccomandato, in modo che un’adeguata educazione del cliente, il monitoraggio e il tempestivo intervento medico e chirurgico possano essere eseguiti, massimizzando il successo.
Per ulteriori informazioni sul servizio di oftalmologia di Angell, visitare www.angell.org/eyes. I dottori Coster e Biros sono disponibili per consulti o rinvii al numero 617-541-5095, o all’indirizzo e-mail [email protected]