La sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR) è diventata lo standard per il trattamento della stenosi aortica nei pazienti che sono ad alto o proibitivo rischio per la sostituzione convenzionale della valvola aortica chirurgica,1 anche se il suo ruolo nei pazienti che sono a rischio intermedio per la chirurgia è attualmente allo studio. Affinché la TAVR sia considerata equivalente alla sostituzione chirurgica della valvola, è fondamentale che le prestazioni delle valvole transcatetere migliorino; negli ultimi 10 anni, la tecnologia delle valvole transcatetere ha fatto enormi progressi. Uno dei più importanti fattori predittivi degli esiti clinici nei pazienti sottoposti a TAVR è la perdita paravalvolare residua (PVL), e i design delle valvole più recenti si sono concentrati sulla riduzione della PVL. Inoltre, le valvole di nuova generazione sono state progettate per migliorare l’erogabilità e la sicurezza, compresa la riduzione della mortalità periprocedurale, dell’ictus e delle complicanze vascolari. La valvola Sapien 3 (Edwards Lifesciences), che si basa sulla piattaforma Sapien (Edwards Lifesciences), è stata recentemente approvata per l’uso negli Stati Uniti. La valvola è stata progettata per migliorare i suoi predecessori, le valvole cardiache transcatetere Sapien e Sapien XT (Edward Lifesciences), in termini di lesioni vascolari, ictus, posizionamento e PVL. Questo articolo esamina le caratteristiche di questo dispositivo, così come i primi dati che hanno portato alla sua approvazione.
CARATTERISTICHE
La valvola Sapien 3 mantiene la struttura di base di Sapien e Sapien XT, con un telaio in cromo cobalto e foglietti in tessuto pericardico bovino (Figura 1A). La valvola stessa è un sistema espandibile con palloncino che viene crimpato su un catetere di consegna prima dell’impianto. Proprio come la Sapien XT, la valvola Sapien 3 viene posizionata sul palloncino nell’aorta discendente e quindi sguainata dopo che la valvola è stata posizionata sull’anulus aortico. Il design del telaio è stato aggiornato per includere angoli di montante più ampi e un aumento delle file e delle colonne tra le commissure della valvola. Questo telaio è stato progettato per migliorare la resistenza radiale, diminuire il profilo di erogazione e migliorare l’accesso alle arterie coronarie dopo l’impianto della valvola. Sebbene l’altezza del telaio rimanga bassa, è leggermente superiore al suo predecessore, il Sapien XT. Di conseguenza, la valvola Sapien 3 si accorcia in misura maggiore rispetto alla valvola Sapien XT al momento del dispiegamento. Il profilo di erogazione migliorato ha ridotto le dimensioni francesi della guaina introduttiva di Sapien 3. Le valvole da 20, 23 e 26 mm vengono ora erogate attraverso una guaina 14-F, mentre la valvola da 29 mm viene erogata attraverso una guaina 16-F. Questa guaina più piccola ha ampliato la popolazione di pazienti in cui l’accesso transfemorale può essere utilizzato in sicurezza. Il diametro minimo suggerito del sistema arterioso femorale/iliaco è stato ridotto a 5,5 mm con le valvole da 20 a 26 mm e a 6 mm con la valvola da 29 mm.
Una gonna esterna adattiva in polietilene tereftalato è stata aggiunta all’aspetto ventricolare della valvola. Questa gonna è stata progettata per migliorare i tassi di PVL significativi (come descritto in seguito). Anche il sistema di erogazione della valvola Sapien 3 (Sapien 3 Commander Delivery System; Edwards Lifesciences) è stato modificato. C’è una maggiore capacità di retroflettere distalmente il sistema di erogazione mentre attraversa l’arco aortico nell’aorta ascendente (Figura 1B). Una manopola di controllo fine è stata aggiunta all’impugnatura per fornire un microcontrollo del posizionamento della valvola mentre si trova nell’anulus aortico (Figura 1C). Inoltre, è stato aggiunto un marcatore centrale del palloncino da utilizzare come punto di riferimento primario per il posizionamento della valvola. Queste modifiche sono progettate per migliorare l’erogabilità e consentire un posizionamento più preciso della valvola.
DATI INIZIALI
I dati iniziali di fattibilità, pubblicati nel 2013, erano basati sull’impianto in 15 pazienti,2 nei quali tutti e 15 gli impianti hanno avuto successo; non ci sono state complicazioni gravi e un paziente ha richiesto un nuovo pacemaker. Questi dati sono stati seguiti dallo studio europeo CE su 150 pazienti.3 I 50 pazienti iniziali erano ad alto rischio, mentre i successivi 100 sono stati considerati a rischio intermedio. L’età media era di 84 anni con un punteggio medio della Society of Thoracic Surgery (STS) del 7,4%. Il 99% delle valvole sono state impiantate nel sito previsto e la mortalità a 30 giorni è stata del 2,1% nei pazienti in cui è stato utilizzato l’accesso transfemorale, mentre la mortalità è stata dell’11,1% in quelli che hanno richiesto un accesso alternativo (transapicale o aortico diretto). Il tasso di ictus a 30 giorni nel gruppo transfemorale è stato dell’1%, mentre il tasso di ictus nel gruppo con accesso alternativo è stato del 5,6%. Le complicazioni vascolari erano basse, con un tasso di complicazioni maggiori del 4,2% nel gruppo transfemorale. I tassi di pacemaker sono stati più alti di quelli precedentemente riportati con Sapien XT, con il 13,3% dei pazienti che hanno richiesto un nuovo pacemaker. Solo il 6,6% dei pazienti presentava sintomi di classe III/IV della New York Heart Association a 30 giorni. L’area media dell’orifizio effettivo a 30 giorni era di 1,5 cm2 e il gradiente medio era ridotto a 10,6 mm Hg, con solo il 3,5% dei pazienti con PVL più che lieve. Questo basso tasso di PVL è stato riportato anche in diversi altri piccoli studi di registro.4,5 Durante questa prima esperienza, era evidente che il dimensionamento della valvola Sapien 3 era diverso dai suoi predecessori. Si è riscontrato che lo stesso grado di sovradimensionamento per Sapien XT non era necessario e i successivi algoritmi di dimensionamento consentivano fino al 5% di sottodimensionamento della valvola senza aumento della PVL, il che consente un dimensionamento più semplice e sicuro della valvola Sapien 3. Piccoli dati di registro comparativi hanno riscontrato notevoli miglioramenti nella PVL e nelle complicanze vascolari con la valvola Sapien 3 rispetto alla valvola Sapien XT.6
Come spiegato in precedenza, i primi dati hanno rilevato che mentre la valvola Sapien 3 riduceva significativamente la PVL e le complicanze vascolari, il tasso di impianto di pacemaker era più alto del previsto. Le analisi successive di questi pazienti hanno rilevato che un minore impianto della valvola, inizialmente suggerito a causa dello scorcio della valvola, era associato a tassi più elevati di pacemaker. Un impianto più alto sembrava essere associato a tassi di pacemaker più bassi, simili a quelli della Sapien XT, senza influenzare il tasso di perdite paravalvolari.7 Questi primi studi hanno scoperto che il dimensionamento ottimale dell’anulus può essere ovunque dal 5% sottodimensionato al 20% sovradimensionato, e che la valvola dovrebbe essere impiantata con il fondo del marker centrale alla base dell’anulus.
Il grande studio PARTNER II S3 è stato progettato per studiare le prestazioni della valvola Sapien 3 negli Stati Uniti. Lo studio consisteva in due trial non randomizzati a braccio singolo. Un braccio includeva pazienti considerati ad alto rischio o inoperabili da un team cardiaco, mentre l’altro braccio conteneva pazienti considerati a rischio intermedio. Lo studio è stato progettato per confrontare la valvola Sapien 3 con studi storici controllati (PARTNER IA per i pazienti ad alto rischio e PARTNER IIA per i pazienti a rischio intermedio).
Anche se non sono stati presentati dati pubblicati da questi studi, i risultati sono stati presentati in riunioni nazionali. I risultati iniziali a 30 giorni sono stati presentati nel marzo 2015, al meeting annuale dell’American College of Cardiology.8 Nella coorte ad alto rischio, il punteggio medio STS era 8,6% e l’età media era di 83 anni. La mortalità a 30 giorni era del 2,2% e il tasso di qualsiasi ictus era dell’1,5%. I dati a 1 anno sono stati recentemente presentati al meeting TCT del 2015, dimostrando un tasso complessivo di mortalità a 1 anno del 14,4% (10,7% nei pazienti ad alto rischio, 15,7% nei pazienti inoperabili).9 La coorte Sapien 3 a rischio intermedio aveva un STS medio del 5,3% (età media, 82 anni). La mortalità a 30 giorni è stata dell’1,1%, con un tasso di ictus del 2,6%. I tassi di complicazioni vascolari erano bassi, con un tasso di complicazioni vascolari maggiori del 5% nella coorte ad alto rischio e del 5,6% nella coorte a rischio intermedio. L’ostruzione coronarica e la rottura anulare erano molto rare. C’è stato un netto miglioramento dei sintomi, con sintomi di classe III/IV della New York Heart Association nel 13% dei pazienti ad alto rischio e nel 6% dei pazienti a rischio inoperabile a 30 giorni. Solo il 3,8% dei pazienti aveva più di un lieve PVL a 30 giorni.
Implicazioni cliniche
Anche se i risultati completi del PARTNER II e del PARTNER II Sapien 3 non sono stati resi noti, l’esperienza iniziale collettiva con la valvola Sapien 3 suggerisce un eccellente profilo di sicurezza, con i più bassi tassi di mortalità a 30 giorni osservati finora con una TAVR espandibile con palloncino (Figura 2), tassi molto bassi di PVL significativi (Figura 3) e poche complicazioni vascolari. L’impianto del pacemaker sembra verificarsi a tassi simili a quelli della valvola Sapien XT con un posizionamento e un dimensionamento adeguati. Sulla base di questi dati, la valvola Sapien 3 è stata approvata per l’uso in pazienti con caratteristiche ad alto rischio per la sostituzione chirurgica convenzionale della valvola aortica.
Grazie ai miglioramenti della valvola Sapien 3 e del sistema di erogazione della valvola Sapien 3, la valvola Sapien 3 ha soppiantato la Sapien XT come valvola transcatetere espandibile con palloncino di scelta. La migliore erogabilità e la necessità di una guaina di soli 14-F (con la valvola da 20-26 mm) ha anche reso la necessità di un accesso alternativo (transaortico o transapicale) un evento molto meno comune, probabilmente migliorando ulteriormente i risultati e il recupero del paziente. Sebbene alcune anatomie valvolari possano essere più adatte a una valvola transcatetere autoespandibile, la valvola Sapien 3 ha dimostrato di essere riproducibile in molte anatomie diverse. Poiché le indicazioni per la TAVR sono state ampliate a pazienti a basso rischio per la sostituzione chirurgica della valvola aortica, è imperativo che le valvole transcatetere di nuova generazione raggiungano tassi estremamente bassi di complicazioni procedurali e PVL. Le nuove iterazioni del design della valvola Sapien 3 sembrano aver abbassato questi parametri specifici a livelli potenzialmente paragonabili alla sostituzione chirurgica della valvola.
ALTRE AREE DI INTERESSE
Sono necessari ulteriori studi sui dati di follow-up a lungo termine nel campo della TAVR. Non è ancora chiaro come si comporteranno queste valvole transcatetere su un successivo follow-up e, mentre cerchiamo di decidere se offrire la TAVR ai pazienti più giovani, questi dati clinici saranno della massima importanza. Gli studi originali che utilizzavano la valvola Sapien sono stati eseguiti su pazienti con comorbidità estreme, con la maggioranza che non sopravviveva per il follow-up a lungo termine. Tuttavia, gli studi recenti hanno arruolato pazienti a basso rischio, e insieme all’avvento di grandi database nazionali (come il registro TVT), i dati sulla longevità e la durata delle nuove valvole transcatetere dovrebbero essere disponibili non appena le valvole saranno state utilizzate nella pratica clinica abbastanza a lungo.
Sembra che la valvola Sapien 3 abbia un eccellente profilo di sicurezza e fornisce eccellenti risultati ecocardiografici e clinici precoci. Le valvole transcatetere di generazione precedente hanno dimostrato in studi randomizzati di essere almeno equivalenti, se non superiori, alla chirurgia convenzionale della valvola aortica. La prossima domanda sarà se i miglioramenti apportati alla valvola Sapien 3 di ultima generazione porteranno a miglioramenti a lungo termine negli esiti clinici nei pazienti che sono a basso rischio per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. I risultati dello studio PARTNER IIA insieme ai dati PARTNER II S3 forniranno informazioni chiave sul ruolo della valvola Sapien 3 nei pazienti considerati a rischio intermedio per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. Lo studio SURTAVI fornirà ulteriori informazioni in questo gruppo di pazienti chiave. Dato il netto miglioramento della valvola Sapien 3, si stanno pianificando ulteriori studi in pazienti a basso rischio, compreso lo studio PARTNER III, recentemente approvato, che confronta la TAVR con la sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti a basso rischio.
CONCLUSIONI
La Sapien 3 ha un profilo più basso, una migliore erogabilità, un posizionamento più preciso e sembra migliorare i tassi di complicazioni procedurali. Inoltre, i tassi di ictus, morte e PVL grave sembrano essere ridotti con la valvola Sapien 3 rispetto alle precedenti valvole Sapien. Dati questi miglioramenti, è diventata la valvola espandibile con palloncino di scelta per i pazienti sottoposti a TAVR. Sono in corso ulteriori indagini per vedere se i miglioramenti apportati al design della valvola si tradurranno in benefici clinici a lungo termine per i pazienti con stenosi aortica. Poiché gli studi che confronteranno la TAVR con la sostituzione convenzionale della valvola aortica in pazienti a basso rischio sono appena iniziati, i miglioramenti al design della valvola sono fondamentali per ottenere risultati equivalenti, e forse superiori.
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9. Herrmann H. Sapien 3: valutazione di una valvola aortica transcatetere espandibile con palloncino in pazienti ad alto rischio e inoperabili con stenosi aortica – risultati a un anno. Presentato a: TCT 2015 meeting; 15 ottobre 2015; San Francisco, CA.
Ramin S. Hastings, MD
Divisioni di Cardiologia e Chirurgia Cardiotoracica
New York Presbyterian Hospital
College of Physicians and Surgeons of Columbia University
New York, New York
[email protected]
Disclosures: Nessuna.
Isaac George, MD
Divisioni di Cardiologia e Chirurgia Cardiotoracica
New York Presbyterian Hospital
College of Physicians and Surgeons of Columbia University
New York, New York
[email protected]
Disclosures: Consulente di Edwards Lifesciences e Medtronic, Inc.; PI nazionale di chirurgia dello studio Direct Flow Medical SALUS.