Quando mi stavo avvicinando alla laurea dalla scuola di medicina a Bonn, in Germania, nel maggio 1991 e mi preparavo a iniziare la formazione di specializzazione in un grande centro di nefrologia a Norimberga, in Germania, uno dei miei mentori mi disse che avrei dovuto pensarci due volte prima di scegliere la nefrologia come carriera perché la dialisi sarebbe stata presto obsoleta e sostituita da reni artificiali impiantabili o indossabili. Un altro mentore mi disse che con l’aumento degli ACE-inibitori e i nuovi dati che dimostrano che questi agenti possono rallentare la malattia renale, non ci sarebbe stata l’insufficienza renale in futuro. Sono diventato comunque un nefrologo, prima in Germania, poi negli Stati Uniti.
Ora, 30 anni dopo, la dialisi si è espansa enormemente negli Stati Uniti e in Europa, e il suo uso si sta espandendo esponenzialmente in economie emergenti come India, Cina e Brasile. Alcuni studenti di medicina e specializzandi mi hanno recentemente chiesto se c’è un futuro in nefrologia se la dialisi si dissolverà presto. La mia risposta è che non è probabile che la dialisi diventi obsoleta – nonostante i progressi come gli inibitori SGLT2 che hanno dimostrato di rallentare la progressione della malattia renale – e la nefrologia va ben oltre la terapia renale sostitutiva.
Le recenti tendenze ad evitare o interrompere la dialisi sono state accentuate da incentivi finanziari perversi per ridurre la durata della degenza ospedaliera e prevenire le riammissioni di 30 giorni dei pazienti con problemi renali. I nefrologi possono sentirsi sotto pressione per far sì che i loro pazienti in dialisi e trapiantati di rene non abbiano più bisogno di letti in unità di terapia intensiva (ICU) attraverso la sospensione dei farmaci immunosoppressori o la brusca sospensione della dialisi per accelerare la transizione all’ospizio. I pazienti e i familiari possono sentirsi costretti dalle équipe mediche a scegliere il percorso di fine vita che viene presentato loro come l’opzione migliore. Altre opzioni sono disponibili per migliorare la pressione per diminuire la durata della permanenza in ospedale e prevenire le riammissioni. Queste includono misure conservative che possono ritardare la necessità di dialisi tra i pazienti con malattia renale cronica, come la dieta e le modifiche dello stile di vita.<sup></sup>
In base a un ordine esecutivo presidenziale emesso nel luglio 2019 (l’Advancing American Kidney Health Initiative), il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani spera di ottenere una diminuzione del 25% dell’incidenza della malattia renale allo stadio terminale entro il 2030. Sarebbe contro la scelta e la speranza di molti pazienti se questo obiettivo dovesse essere raggiunto almeno in parte indirizzando i pazienti verso cure palliative e di supporto piuttosto che verso la dialisi.
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Ogni volta che un paziente sotto le mie cure esprime l’intenzione di interrompere la terapia per morire, dedico del tempo extra per discutere tutte le opzioni. Spiego ai pazienti e alle loro famiglie perché potrebbe ancora non essere il momento di arrendersi. Dico ai miei pazienti che, finché ci sono io, ci sarete anche voi, se scegliete di farlo.
Kam Kalantar-Zadeh, MD, PhD, MPH Professor & Capo, Divisione di Nefrologia, Ipertensione & Trapianto di rene UC Irvine School of Medicine, Orange, CA Twitter/Facebook: @KamKalantar