L’iperplasia atipica complessa (CAH) dell’endometrio è considerata il precursore del cancro endometrioide, il cancro ginecologico più comune negli Stati Uniti. Questa malattia è più frequentemente diagnosticata dai ginecologi che stanno valutando i sintomi di sanguinamento uterino anormale in donne in premenopausa o in donne in postmenopausa che sperimentano nuovi sanguinamenti. Le terapie mediche, tipicamente a base di progestinici, possono essere impiegate, in particolare quando si desidera preservare la fertilità o tra le pazienti che sono scarse candidate alla chirurgia. Tuttavia, la terapia più definitiva rimane la chirurgia con l’isterectomia totale per due motivi: La CAH è associata ad un rischio del 28% per lo sviluppo di un cancro invasivo, e il cancro invasivo occulto frequentemente coesiste con la CAH.1,2 Ciò solleva una questione per i ginecologi: Dato il rischio di cancro endometriale occulto, le pazienti dovrebbero essere indirizzate a un oncologo ginecologico per il loro intervento?
Qual è il rischio di cancro?
La dottoressa Emma C. Rossi è assistente professore nella divisione di oncologia ginecologica alla UNC-Chapel Hill.Dr. Emma C. Rossi
Qual è l’importanza della malignità occulta nella CAH?
Se i chirurghi sono a conoscenza del cancro endometriale preoperatorio o intraoperatorio, è possibile prendere decisioni sulla stadiazione, in particolare sulla necessità della linfoadenectomia. Le virtù della stadiazione nel cancro endometriale è un argomento controverso e spesso discusso. In studi prospettici non è stato osservato alcun beneficio di sopravvivenza (terapeutico) dalla linfoadenectomia quando le informazioni derivanti dai risultati della stadiazione non vengono utilizzate per guidare la terapia adiuvante.4 Tuttavia, la somministrazione di una chemioterapia adiuvante è associata a una migliore sopravvivenza per le pazienti con metastasi linfonodali.5 Pertanto, se c’è un vantaggio nella stadiazione con linfoadenectomia, è la sua capacità di identificare le pazienti che hanno più bisogno di questa terapia sistemica salvavita.
Non tutte le pazienti con cancro dell’endometrio hanno lo stesso rischio di ospitare metastasi linfonodali e la maggioranza potrebbe non beneficiare della linfoadenectomia. Le pazienti con tumori profondamente invasivi, di grado moderato o alto, più grandi di 2 cm, o che hanno un’invasione dello spazio linfovascolare sono a maggior rischio di metastasi linfonodali. Le donne con tumori a basso grado, minimamente invasivi e più piccoli di 2 cm hanno un rischio estremamente basso di metastasi.6 Questi criteri sono comunemente impiegati per stratificare le donne a più basso rischio e minimizzare le procedure di linfoadenectomia non necessarie. Va notato che tutte e tre queste caratteristiche di basso rischio devono essere presenti per trasmettere quel profilo di rischio trascurabile. Il solo riscontro di un tumore invasivo di grado 1 non è sufficiente per escludere potenziali metastasi linfonodali, in particolare nel caso di tumori grandi o profondamente invasivi.
Come può essere fatta la diagnosi preoperatoriamente o intraoperatoriamente?
Il gold standard per discriminare tra CAH e cancro endometriale è la patologia chirurgica definitiva. Tuttavia, se i chirurghi aspettano che questi risultati siano disponibili, hanno perso l’opportunità di stadiare la paziente senza sottoporla a un secondo intervento. La scoperta preoperatoria del cancro può essere aumentata eseguendo il curettage diagnostico piuttosto che affidarsi al campionamento della biopsia endometriale d’ufficio.7 Ciò è probabilmente dovuto al maggior volume di tessuto rimosso con la dilatazione e il curettage e alla riduzione del rischio di errore di campionamento. L’aggiunta dell’isteroscopia al curettage non migliora l’individuazione del cancro. La risonanza magnetica preoperatoria per valutare la profondità dell’invasione miometriale è stata descritta in casi di cancro endometriale noto; tuttavia, il suo ruolo nella discriminazione tra CAH e cancro invasivo non è ben studiato.
La sezione congelata intraoperatoria è comunemente impiegata per valutare il campione di isterectomia per il cancro al fine di smistare le pazienti alla stadiazione durante lo stesso intervento. Tuttavia, l’accuratezza della sezione congelata con la patologia definitiva è solo circa il 50%.8 Ciò significa che almeno la metà delle donne con CAH avrà un risultato falso negativo della sezione congelata e avrà perso l’opportunità della stadiazione durante lo stesso intervento. L’imprecisione della sezione congelata è spesso trascurata dai chirurghi che possono pensare che sia una procedura diagnostica molto semplice. In realtà, la caratterizzazione della CAH e del cancro invasivo è tecnicamente impegnativa e si basa su sezioni multiple e su una significativa esperienza in patologia ginecologica.9
Tutte le pazienti con CAH dovrebbero essere sottoposte a stadiazione?
Un’alternativa all’affidarsi al processo della sezione congelata e alle sue intrinseche imprecisioni sarebbe quella di stadiare di routine tutte le donne con CAH, sapendo che circa il 40% di esse ha un cancro occulto, e più di un terzo di queste avrà caratteristiche ad alto rischio di metastasi linfonodali. Tuttavia, a causa dei rischi associati alla linfoadenectomia, in particolare il linfedema, la maggior parte degli oncologi ginecologici non stadia di routine le pazienti con CAH preoperatoria con una linfoadenectomia completa.