Incisione e drenaggio dell’ascesso

Autore: Heidi Ludtke, MD, Medical College of Wisconsin

Editore: Rahul Patwari, MD, Rush University Medical Center

Obiettivi

1. Comprendere le indicazioni e le controindicazioni per l’incisione e il drenaggio (I&D) degli ascessi in ED
2. Descrivere la procedura di ascesso I&D, compresa l’anestesia appropriata.
3. Riconoscere l’importanza delle cure successive e dell’educazione del paziente sull’ascesso I&D.

Introduzione

Quello che può iniziare come una cellulite superficiale localizzata dopo una compromissione dell’epitelio può portare ad un ascesso. La necrosi e la liquefazione si verificano quando i detriti cellulari si accumulano, si localizzano e vengono murati come una raccolta di pus sotto l’epidermide. Lo stafilococco aureo, specialmente lo S. aureo resistente alla meticillina acquisito in comunità (MRSA), è la causa più comune di ascessi nella popolazione del Dipartimento di Emergenza (ED). I pazienti possono presentarsi all’ED lamentando una “bolla” o un “morso di ragno”, ma spesso si tratta di un ascesso da MRSA. Gli streptococchi b-emolitici di gruppo A causano più spesso cellulite senza ascesso. Gli ascessi associati a specifiche esposizioni ambientali possono essere causati da organismi come Eikenella o Pasteurella dopo un morso di animale, Vibrio dopo l’esposizione all’acqua salata e Pseudomonas dopo l’esposizione all’idromassaggio. I batteri anaerobi possono contribuire agli ascessi nelle regioni perineali o orali. Gli ascessi nei consumatori di droghe per via endovenosa formano più frequentemente ascessi contenenti streptococchi e stafilococchi, ma possono anche formare ascessi che contengono batteri anaerobi e gram negativi.

Indicazioni

La diagnosi di ascesso è spesso fatta dall’osservazione di una massa tenera, eritematosa, calda e fluttuante all’esame fisico come quella notata nella Figura 1. La fluttuazione può essere descritta come un’area di pelle tesa con una sensazione ondulatoria o palpabile alla palpazione; questo è il pus che si è accumulato sotto l’epidermide. Senza un’adeguata evacuazione di questo pus, l’infezione continuerà ad accumularsi e può portare ad un’infezione disseminata o sistemica.

Figura 1: Ascesso in un paziente afroamericano

Perché può esserci una cellulite circostante, l’indurimento può rendere un ascesso meno evidente all’esame fisico. In questi casi, l’ecografia al letto può essere utile per differenziare una semplice cellulite da un ascesso che richiede un drenaggio. Quando si esaminano gli ultrasuoni, le aree di cellulite sono iperecogene con lobuli ispessiti di grasso sottocutaneo intrecciati con filamenti ipoecogeni di fluido; questo viene definito “cobblestoning”. (Figura 2) Al contrario, gli ascessi hanno una raccolta più ben definita di fluido anecoico che a volte contiene loculi e detriti vorticosi. (Figura 3) Ci possono essere risultati sovrastanti di cellulite o un bordo iperecogeno.

Figura 2: Immagine ecografica che dimostra il cobblestoning spesso visto nella cellulite

Figura 3: Immagine ecografica che dimostra una raccolta di fluido coerente con un ascesso

Se c’è un’area localizzata di indurimento ma nessuna fluttuazione all’esame o raccolta di fluido all’ecografia, si può tentare una cura domiciliare con l’applicazione di calore tramite impacchi caldi o bagni insieme ad antibiotici. Tuttavia, può essere lo sviluppo molto precoce di un ascesso che sarà pronto a drenare entro 24-36 ore, quindi questi pazienti dovrebbero essere ben educati sui segni di ascessi e sulle ragioni per tornare al pronto soccorso per una nuova valutazione.

Ci sono poche controindicazioni a questa procedura, tuttavia, alcune situazioni dovrebbero indurre a considerare la consultazione di servizi chirurgici generali o specializzati: ascessi grandi o complessi, quelli in aree sensibili (viso, mano, seno, genitali) o in regioni in prossimità di strutture come i vasi sanguigni. Gli ascessi che non si risolvono nonostante un drenaggio adeguato e ripetuto dovrebbero indurre a considerare un corpo estraneo trattenuto, un’osteomielite sottostante o un’artrite settica, organismi insoliti come funghi o micobatteri, o l’immunodeficienza del paziente (cioè: diabetico non controllato o non diagnosticato).

Occasionalmente, l’agoaspirato può essere tentato dal medico di emergenza o dal sottospecialista con un piccolo ascesso in queste situazioni. Tuttavia, il tasso di successo dell’agoaspirato è inferiore per molteplici ragioni: l’incapacità di aspirare il pus non significa necessariamente che non ci sia purulenza da drenare e alcuni richiederanno in seguito un drenaggio ripetuto (di nuovo con l’ago o più tardi con I&D.)

Materiali/forniture

• Attrezzatura di protezione personale (occhiali, maschera, guanti)
• Anestetico iniettabile come lidocaina +/- epi, bupivacaina
• Siringa da 10cc, 18g & aghi da 25g
• Bisturi a lama #11
• Costola curva
• Cuscinetti di garza 4×4
• Salina e siringa con angiocatetere 18-angiocatetere calibro 18 o paraspruzzi
• Garza da imballaggio sottile come lo iodoformio
• Scissori
• Forza
• Nastro adesivo

Tecnica

Preparazione

Preparare la pelle pulendola con tamponi di alcol, betadine o clorapreparazione. Si devono usare guanti puliti e attrezzatura sterile, anche se questa è una procedura in cui è impossibile mantenere la sterilità (dato il drenaggio del contenuto infetto.)

Si raccomandano antibiotici profilattici in pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva (valvole protesiche, endocardite precedente e certi casi di cardiopatia congenita o trapianto cardiaco.)

Anestesia & analgesia

Un anestetico locale come la lidocaina o la bupivacaina dovrebbe essere iniettato all’interno del tetto dell’ascesso dove sarà fatta l’incisione. Bisogna fare attenzione ad evitare di iniettare l’anestetico nella cavità dell’ascesso, poiché questo aumenterà la pressione (e quindi il dolore per il paziente) ed è improbabile che anestetizzi con successo. Molti medici di emergenza iniettano anche un anello di anestetico nel tessuto sottocutaneo di circa 1 cm intorno alla circonferenza dell’ascesso. Tuttavia, la dose massima sicura di anestetico non dovrebbe essere superata.

Raggiungere un’adeguata anestesia degli ascessi può essere impegnativo, poiché anche la migliore tecnica impedirà la sensazione di tagliente ma non la tensione e la pressione della rottura delle aderenze. Gli analgesici parenterali o orali dovrebbero essere somministrati in ED. A seconda delle dimensioni e della posizione dell’ascesso, così come delle caratteristiche e delle preferenze individuali del paziente, può essere necessaria la sedazione procedurale.

Incisione e drenaggio

Fare un’incisione lineare attraverso il diametro dell’area fluttuante, assicurando una profondità adeguata per aver raggiunto la cavità di purulenza come nella Figura 4 e 5. E’ anche importante assicurarsi che la lunghezza dell’incisione permetta un adeguato drenaggio e spazio per usare i mosquitos; questo è tipicamente tra 2/3 e l’intera lunghezza del diametro dell’area fluttuante. Dopo il drenaggio iniziale della purulenza, sondare l’incisione con i mosquitos, aprendola ad angoli variabili in più direzioni diverse all’interno della cavità per rompere tutte le localizzazioni.

Figura 4 e 5: Incisione, drenaggio e uso di emostatici per rompere le locazioni

La soluzione fisiologica normale è spesso utilizzata tramite una siringa (che può avere un angiocatetere o uno splash-shield allegato) per irrigare la cavità, anche se le prove attuali fanno sì che questo sia di dubbio beneficio.

È anche facoltativo impacchettare la ferita, poiché questo può essere una fonte di maggiore disagio per il paziente e sembra essere di utilità limitata nella letteratura attuale. Tuttavia, alcuni medici d’urgenza scelgono ancora di confezionare le cavità ascessuali più grandi con l’intento di consentire un adeguato drenaggio prevenendo la chiusura prematura nei giorni successivi alla I&D. Una garza sottile, continua, semplice o di iodoformio dovrebbe essere posta delicatamente nella cavità con 2 cm di fuoriuscita e fissata alla pelle. Non dovrebbe essere confezionata strettamente perché questo aumenta il dolore per il paziente e non è necessario. La ferita può poi essere coperta con una medicazione.

Cura post-procedura

Per molti ascessi, la I&D iniziale è curativa.

Tuttavia, gli antibiotici sono raccomandati per gli ascessi cutanei (oltre alla I&D) dalla Infectious Disease Society of America nei seguenti casi:

• Malattia grave o estesa (es.e.: ascessi in siti multipli, recidive)
• Progressione rapida della malattia con cellulite
• Malattia sistemica associata (es.
• Immunosoppressione o complicanze di condizioni coesistenti
• Estremi di età
• Ascesso in area difficile da drenare (es.genitali, viso)
• Flebite settica
• Mancanza di risposta alla I&D da sola

In quei casi in cui viene iniziata una terapia antibiotica, la copertura dovrebbe essere diretta all’MRSA con antibiotici come il trimethroprim-sulfamethoxazole orale, doxiciclina o clindamicina. È importante essere consapevoli dei modelli di resistenza locali, poiché la resistenza di MRSA acquisita in comunità agli antibiotici comunemente usati, come la clindamicina, è aumentata in alcune regioni.

A casa, i pazienti possono cambiare la medicazione secondo necessità. Dovrebbero immergere l’area in acqua calda o con impacchi caldi per incoraggiare l’evacuazione di tutta la purulenza. Il dolore deve essere trattato a casa con analgesici come acetaminofene e ibuprofene. Ai pazienti a cui è stato applicato il bendaggio può essere insegnato come sostituire il bendaggio come indicato. Occasionalmente, ci può essere una purulenza residua che richiede un ulteriore drenaggio e/o la sostituzione del packing. Per questo motivo, si raccomanda una visita di controllo tra 1-3 giorni. Il paziente dovrebbe essere istruito a tornare al pronto soccorso prima se il dolore, il gonfiore, l’eritema o i segni di malattia sistemica come febbre, vomito e mialgie peggiorano.

Sommario

L’ascesso I&D è una procedura relativamente semplice comunemente eseguita nel pronto soccorso. È spesso curativa e gli antibiotici sono raramente indicati. I pazienti devono essere istruiti sulla cura domiciliare e sull’importanza di un nuovo controllo in circa 2 giorni.

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