Lipoma
Il lipoma è una proliferazione di adipociti maturi che forma una massa lobulare chiaramente circoscritta da una sottile capsula fibrosa. Il lipoma è una lesione comune, spesso unilaterale e solitaria, e può presentarsi come una massa morbida, mobile e palpabile.
Alla mammografia, il lipoma si presenta come una lesione radiolucida con margini regolari, circondata da una sottile capsula radiopaca. All’ecografia, il lipoma è una lesione omogenea con ecogenicità variabile: isoecoica, simile al grasso sottocutaneo, o più raramente iperecoica, dovuta ad adipociti densamente assemblati (Fig. 1). Una massa ecogena con densità di grasso alla mammografia è benigna e non richiede biopsia.
Lipoma a cellule fusate. Ecografia trasversale che mostra una massa rotonda omogenea, iperecogena, con margini ben circoscritti
Angiolipoma
L’angiolipoma è una rara lesione benigna composta da adipociti maturi associati ad una rete di piccoli vasi a lume stretto, tipicamente contenenti trombi di fibrina. L’angiolipoma ha classicamente una topografia superficiale, nel tessuto sottocutaneo, e si presenta come una massa indolore. Alla mammografia, l’angiolipoma si presenta come una massa solida ben circoscritta o una densità mista asimmetrica (solida e grassa). All’ecografia, l’angiolipoma è una massa chiaramente delimitata, omogenea, da isoecoica a iperecoica con margini regolari (Fig. 2). La sua topografia superficiale può essere suggestiva della diagnosi, ma la biopsia è spesso eseguita a causa della sua presentazione non specifica.
Angiolipoma. Ecografia trasversale della mammella destra che mostra una massa sottocutanea omogenea, iperecogena, di forma ovale con margini circoscritti
Necrosi grassa
La necrosi grassa è il risultato di un trauma diretto, infezione, chirurgia o può essere secondaria alla radioterapia. Può avere un aspetto variabile, comprendendo aree di cellule schiumose macrofagiche, siderofagi, cambiamenti fibrosi o anche calcificazione. Alla mammografia, la necrosi grassa può presentarsi come una cisti radiolucida, eventualmente associata a calcificazioni spesse, una massa o una distorsione con margini spicati o irregolari. L’aspetto ecografico è variabile, a volte iperecoico, una cisti semplice o una massa complessa che comprende componenti solide e cistiche (Fig. 3a). La diagnosi può essere stabilita dal quadro clinico suggestivo e dalla dimostrazione del contenuto di densità di grasso alla mammografia (Fig. 3b).
Necrosi grassa. a Ecografia che mostra una massa complessa composta da una componente grassa senza eco (asterisco) e una componente fibrosa ecogena (freccia). b Mammografia, vista obliqua, che mostra una formazione radiolucente proiettata su una clip
Miofibroblastoma
Il miofibroblastoma è un raro tumore benigno composto da bande di cellule fusate, separate da fasci di collagene ialino di spessore variabile. Il miofibroblastoma può essere osservato in donne di tutte le età, ma più comunemente in donne anziane. La mammografia rivela una massa ben circoscritta, di forma ovale, raramente calcificata. I margini possono talvolta apparire poco definiti. All’ecografia, si tratta di una massa solida con margini circoscritti che può essere ipoecogena, isoecogena o iperecogena, suggerendo un fibroadenoma. Le forme iperecogene sono talvolta attenuate a causa del loro contenuto di grasso (Fig. 4) . La diagnosi si basa sulla biopsia.
Miofibroblastoma. Ecografia che mostra una massa arrotondata leggermente eterogenea, iperecogena e attenuante
Haemangioma
L’emangioma è un tumore vascolare, raramente presente nel seno, di solito osservato in donne di mezza età. Nasce dal parenchima mammario o dal tessuto sottocutaneo. Alla mammografia, l’emangioma si presenta come una lesione macrolobulare o microlobulare isodensa con margini circoscritti, eventualmente contenente calcificazioni. All’ecografia, è una lesione di forma ovale con margini circoscritti, parallela alla pelle con un’ecogenicità variabile (iperecogena nel 45% dei casi) (Fig. 5). Al Doppler a colori, l’emangioma può essere ipovascolare con una sola arteria di alimentazione o ipervascolare con più arterie di alimentazione.
Emangioma in una donna di 72 anni, presentata con un’opacità mammaria superficiale a lenta crescita. Ecografia: massa ovale, iperecogena del grasso sottocutaneo, parallela alla pelle. Resezione chirurgica per eliminare l’angiosarcoma: conferma della natura benigna del tumore
Haematoma
L’ematoma è un’emorragia localizzata secondaria a un trauma o eventualmente iatrogena (procedura interventistica, chirurgia). L’aspetto ecografico dell’ematoma dipende dall’età dell’emorragia: senza eco subito dopo la lesione, ipoecoico nella fase acuta, aspetto complesso misto nella fase subacuta, iperecoico nella fase cronica (Fig. 6).
Aematoma. Paziente seguita per un cancro al seno destro trattato nel 1998, riferito per un parere riguardante un’opacità mammografica del seno destro non presente sulla mammografia precedente. L’ecografia ha rivelato una zona mista iperecoica e ipoecoica, parzialmente attenuata. Al colloquio clinico, la paziente ha riferito di un incidente automobilistico con ecchimosi del seno a contatto con la cintura di sicurezza. La microbiopsia ecoguidata ha dimostrato una necrosi del grasso e nessuna immagine sospetta. Regressione dell’immagine agli esami regolari di follow-up
Gli ematomi appena sviluppati possono anche essere mal definiti e iperecoici.
L’aspetto mammografico può essere fuorviante e può simulare una malignità. La correlazione con il contesto clinico e il colloquio clinico sono quindi essenziali per la diagnosi.
Hamartoma
L’amartoma è una massa mobile e indolore, composta da proporzioni variabili di tessuto ghiandolare, adiposo e connettivo. La mammografia visualizza una massa ben circoscritta, di forma ovale, contenente zone adipose radiolucenti, alternate a zone più dense corrispondenti a tessuto fibroso, circondate da una pseudocapsula chiara. L’ecografia mostra una massa comprimibile ben circoscritta, di forma ovale, circondata da un sottile alone. Gli amartomi tendono ad essere ipoecogeni, isoecogeni o misti, ma possono talvolta avere un aspetto iperecogeno a seconda della proporzione delle varie componenti. Circa il 12-43% degli amartomi può apparire iperecogeno. Si può osservare un’ombra acustica, una miscela di ombra acustica e di attenuazione, o un artefatto da bordo (Fig. 7a e b).
Hamartoma. a Ecografia che mostra una massa di forma ovale con echogenicità mista, globalmente isoecoica, con un artefatto da effetto bordo. b Mammografia che mostra una massa ben circoscritta, densa, di forma ovale, con un aspetto leggermente eterogeneo legato al suo contenuto misto (grasso e stroma)
Malattie delle donne in allattamento
Galattocele
Il galattocele corrisponde ad una ritenzione di latte in un dotto lattifero dilatato prossimale all’ostruzione del dotto, generalmente si verifica durante l’allattamento o poco dopo l’interruzione dell’allattamento.
Il galattocele può verificarsi anche in assenza di allattamento nelle donne trattate con farmaci neurolettici. L’aspetto del galattocele dipende dal contenuto di grasso e proteine.
Un galattocele con densità di grasso alla mammografia ha un aspetto iperecogeno all’ecografia (Fig. 8a e b).
Galattocele. a Ecografia che mostra dilatazione del dotto con contenuto omogeneo iperecogeno, senza apporto di sangue dimostrato dal Doppler a colori, in un paziente schizofrenico in trattamento neurolettico a lungo termine. b Tomosintesi digitale del seno nella stessa paziente che mostra un galattocele a densità di grasso (freccia)
Adenoma in allattamento
L’adenoma in allattamento è un tumore benigno che si verifica nell’ultimo trimestre di gravidanza, composto da strutture tubolari dilatate, che formano alveoli di dimensioni variabili, rivestiti da cellule vacuolate contenenti materiale schiumoso ricco di lipidi nel loro centro. La mammografia mostra una massa di forma ovale contenente zone di grasso, mentre l’ecografia rivela una massa ovale ben circoscritta, omogenea, ipoecogena (67%), isoecogena (20%) o iperecogena (13%). L’adenoma in allattamento di solito si risolve spontaneamente dopo aver smesso di allattare.
Iperplasia stromale pseudoangiomatosa (PASH)
L’iperplasia stromale pseudoangiomatosa è una lesione mesenchimale benigna, più comunemente osservata in donne in premenopausa o in donne trattate con terapia ormonale. La PASH consiste nella proliferazione di miofibroblasti indotta da un’alta densità di recettori del progesterone, che porta allo sviluppo di un’iperplasia fibroblastica. La PASH è caratterizzata dalla presenza di una rete di canali anastomotici rivestiti da cellule piatte, simili all’endotelio, che simulano un tumore vascolare. Questi canali vuoti, privi di eritrociti, presentano prevalentemente un modello concentrico intorno ai lobuli e sono tipicamente situati in uno stroma denso di collagene.
La PASH può presentarsi come una forma nodulare (palpabile o impalpabile) o una forma diffusa. La forma nodulare è rara, osservata in meno dell’1% delle biopsie mammarie. La mammografia rivela una massa ben circoscritta e non calcificata o una densità asimmetrica. L’ecografia mostra una massa ben circoscritta, ipoecogena e/o iperecogena di forma ovale (Fig. 9b e b).
PASH. a Ecografia che mostra una massa ovale iperecogena, leggermente eterogenea e attenuata. b Microscopia (HES ×20): sezione istologica che mostra fibrosi con iperplasia stromale pseudoangiomatosa (freccia che mostra un canale rivestito da cellule piatte simili all’endotelio)
Mastite e ascesso mammario
L’ascesso mammario si osserva nel 5-11% delle donne che allattano con mastite infettiva, generalmente causata dalla penetrazione dello Staphylococcus aureus attraverso un capezzolo incrinato. L’ascesso al seno si presenta con febbre, eritema diffuso o localizzato del seno, indurimento doloroso e leucocitosi. Il fumo aumenta il rischio di ascesso mammario, che può verificarsi anche nelle donne che non allattano (secondariamente a ectasia del dotto, infiammazione cistica o metaplasia del dotto) e, più raramente, negli uomini. La mammografia mostra una massa ben circoscritta o mascherata, mentre l’ecografia rivela dotti distesi con un contenuto ecogeno. Anche se l’ascesso mammario può talvolta avere un aspetto iperecogeno, generalmente presenta un’ecogenicità mista (Fig. 10). La diagnosi è di solito guidata dal contesto clinico e dal decorso favorevole in risposta agli antibiotici. Quando un ascesso mammario in una donna non in allattamento non risponde agli antibiotici, la biopsia deve essere eseguita per escludere un cancro mammario infiammatorio (diagnosi differenziale).
Ascesso. Una donna di 42 anni che presenta un ingrossamento del seno sinistro da 1 mese con dolore ed eritema legati alla mastite del seno sinistro. Ecografia della mammella sinistra nella stessa paziente che rivela un ascesso di echogenicità mista, globalmente iperecogeno
Siliconoma
Il siliconoma è un granuloma da riassorbimento infiammatorio che sorge a contatto con gocce di gel di silicone libero, in relazione a rottura capsulare o iniezioni di silicone libero. Alla mammografia, il siliconoma si presenta come una massa isodensa al silicone prostetico. L’ecografia mostra una massa iperecogena contenente echi fini con una marcata attenuazione del fascio ecografico, con un aspetto a “tempesta di neve” che maschera tutte le strutture posteriori (Fig. 11). La diagnosi è guidata dal contesto clinico e dalle caratteristiche ecografiche, senza necessità di biopsia.
Siliconoma. Silicone periprotesico (freccia che mostra una massa iperecogena con attenuazione del fascio di ultrasuoni)
Lesione sclerosante complessa
Le lesioni sclerosanti complesse sono lesioni benigne del seno che comprendono una combinazione di lesioni sclerosanti con una varietà di lesioni proliferative epiteliali. La cicatrice radiale è una lesione sclerosante con un centro fibro-elastotico circondato da una corona radiale composta a volte da lobuli e dotti cistici, che a volte presentano lesioni proliferative. Nel 30% dei casi, la cicatrice radiale è associata a un carcinoma duttale in situ o a un carcinoma tubulare. All’ecografia, si presenta come una zona poco circoscritta, rotonda o lobulare, che induce una distorsione architettonica con un’ecogenicità variabile, più spesso ipoecogena, talvolta associata ad un’attenuazione posteriore (Fig. 12). La diagnosi di queste lesioni deve essere basata sull’esame istologico di una biopsia percutanea. Quando l’esame istologico rivela una diagnosi di cancro associato, il tumore può essere trattato immediatamente (compresa la biopsia del linfonodo sentinella in caso di cancro invasivo). Quando l’esame istologico è negativo per il cancro, l’esplorazione chirurgica è indicata per evitare di perdere una lesione maligna focale non rilevata dalla biopsia percutanea.
Le lesioni sclerosanti complesse. Ecografia in una giovane donna con una massa palpabile, che rivela una zona iperecogena con margini irregolari e ombra acustica. Microbiopsia che dimostra lesioni sclerosanti complesse benigne comprendenti strutture duttali ed epitelio iperplastico senza atipie sospette, insieme a diverse strutture pseudopapillari, e fibrosi periduttale localmente infiammatoria
Adenosi
L’adenosi corrisponde all’iperplasia di tutti i costituenti dell’unità lobulare del dotto terminale (cellule epiteliali, cellule mioepiteliali e tessuto connettivo), con conseguente aumento delle dimensioni e del numero dei lobuli. L’adenosi può presentarsi clinicamente sotto forma di gonfiore mammario che cresce lentamente. Nella maggior parte dei casi, non è associata ad alcun segno mammografico. L’adenosi florida può presentarsi con un aspetto radiografico multimicronodulare. Si possono anche osservare microcalcificazioni perforate. All’ecografia, l’adenosi si presenta come una zona di ecogenicità variabile, eventualmente con margini irregolari (Fig. 13).
Adenosi. Tumefazione interna della mammella destra con un diametro di 15 mm in una donna di 45 anni, corrispondente ad un’opacità mammografica mal delimitata associata a microcalcificazioni punteggiate, che evolve molto lentamente in un periodo di 4 anni. Ecografia: zona di ecogenicità mista, prevalentemente iperecogena, con un asse lungo parallelo alla pelle, che non modifica il fascio di ultrasuoni