Introduzione
La Glasgow Coma Scale (GCS) permette agli operatori sanitari di valutare costantemente il livello di coscienza di un paziente. È comunemente usata nel contesto del trauma cranico, ma è anche utile in un’ampia varietà di altri contesti non legati al trauma. La valutazione regolare della GCS di un paziente può identificare i primi segni di deterioramento.
Ci sono tre aspetti del comportamento che vengono misurati indipendentemente come parte di una valutazione della GCS di un paziente – la reattività motoria, le prestazioni verbali e l’apertura degli occhi. La risposta più alta di ogni categoria suscitata dall’operatore sanitario viene segnata sul grafico.
Il punteggio più alto possibile è 15 (completamente cosciente) e il punteggio più basso possibile è 3 (coma o morto).
Apertura degli occhi (E)
Un punteggio massimo possibile di 4 punti
Gli occhi si aprono spontaneamente (4 punti)
Per valutare la risposta oculare, inizialmente osserva se il paziente apre spontaneamente gli occhi.
Se il paziente apre spontaneamente gli occhi, la tua valutazione di questo comportamento è completa e il paziente ottiene 4 punti. Si dovrebbe quindi passare alla valutazione della risposta verbale, come mostrato nella sezione successiva. Se, tuttavia, il paziente non apre gli occhi spontaneamente, è necessario lavorare attraverso i seguenti passi fino ad ottenere una risposta.
Apertura degli occhi al suono (3 punti)
Se il paziente non apre gli occhi spontaneamente, è necessario parlare alla paziente “Ehi, signora Smith, sta bene?”
Se il paziente apre gli occhi in risposta al suono della tua voce, ottiene 3 punti.
Apertura degli occhi al dolore (2 punti)
Se il paziente non apre gli occhi in risposta al suono, devi passare a valutare l’apertura degli occhi al dolore.
Ci sono diversi modi di valutare la risposta al dolore, ma i più comuni sono:
- Applicando una pressione su uno dei polpastrelli del paziente
- Spremendo uno dei muscoli trapezi del paziente (noto come squeeze trapezius)
- Applicando una pressione sulla tacca sopraorbitale del paziente
Se gli occhi del paziente si aprono in risposta ad uno stimolo doloroso, ottiene 2 punti.
Nessuna risposta (1 punto)
Se il paziente non apre gli occhi ad uno stimolo doloroso, ottiene 1 punto.
Non testabile (NT)
Se il paziente non può aprire gli occhi per qualche motivo (ad esempio edema, trauma, medicazioni), si deve documentare che la risposta oculare non può essere valutata (NT).
Sommario
| Criterio | Score | |
| Occhio-apertura spontanea | 4 punti | |
| Apertura dell’occhio al suono | 3 punti | |
| Occhioal dolore | 2 punti | |
| Nessuna risposta | 1 punto | |
| Non testabile | NT |
Risposta verbale (V)
Un punteggio massimo possibile di 5 punti
La valutazione della risposta verbale di un paziente comporta inizialmente il tentativo di coinvolgere il paziente in una conversazione e valutare se è orientato.
Si dovrebbe assegnare un punteggio al paziente in base al punteggio più alto che dimostra durante la valutazione.
Alcune domande comuni che si possono fare per aiutare a valutare questo potrebbe includere:
- “Può dirmi il suo nome?”
- “Sa dove si trova al momento?”
- “Sa che giorno è oggi?”
Risposta orientata (5 punti)
Se il paziente è in grado di rispondere adeguatamente alle vostre domande, la valutazione della risposta verbale è completa, e il paziente ottiene 5 punti.
Conversazione confusa (4 punti)
Se il paziente è in grado di rispondere, ma le sue risposte non sembrano del tutto corrette (ad esempio non sa dove si trova, o qual è la data), questo verrebbe classificato come conversazione confusa e otterrebbe 4 punti.
A volte la confusione può essere abbastanza sottile, quindi presta molta attenzione alle loro risposte.
Parole inappropriate (3 punti)
Se il paziente risponde con parole apparentemente casuali che sono completamente estranee alla domanda che hai posto, questo sarebbe classificato come parole inappropriate e otterrebbe 3 punti.
Suoni incomprensibili (2 punti)
Se il paziente emette suoni, piuttosto che parole (es.es. gemiti) allora questo verrebbe classificato come suono incomprensibile, e il paziente otterrebbe 2 punti.
Nessuna risposta (1 punto)
Se il paziente non risponde alle tue domande, otterrebbe 1 punto.
Non testabile (NT)
Se il paziente è intubato o ha altri fattori che interferiscono con la sua capacità di comunicare verbalmente, la sua risposta non può essere testata, e per questo, si scrive NT (non testabile).
| Criterio | Score |
| Orientato | 5 punti |
| Conversazione confusa | 4 punti |
| Parole inappropriate | 3 punti |
| Suoni incomprensibili | 2 punti |
| Nessuna risposta | 1 punto |
| Non testabile | NT |
Risposta motoria (M)
Un punteggio massimo possibile di 6 punti
La parte finale della valutazione GCS comporta la valutazione della risposta motoria del paziente.
Devi assegnare un punteggio al paziente in base alla risposta con il punteggio più alto che sei stato in grado di ottenere in ogni singolo arto (ad esempio, se non è in grado di muovere il braccio destro, ma può obbedire ai comandi con il braccio sinistro, riceverà un punteggio di 6 punti).
Obbedisce ai comandi (6 punti)
Chiedete al paziente di eseguire una richiesta in due parti (es. “Alza il braccio destro dal letto e fai un pugno”).
Se è in grado di seguire correttamente questo comando, otterrà 6 punti e la valutazione sarà finita.
Localizza il dolore (5 punti)
Questa valutazione comporta l’applicazione di uno stimolo doloroso e l’osservazione della risposta del paziente.
Ci sono diversi modi di valutare la risposta al dolore, ma i più comuni sono:
- Spremere uno dei muscoli trapezi del paziente (noto come squeeze trapezius)
- Applicare una pressione all’incavo sopraorbitale del paziente
Se il paziente fa tentativi di raggiungere il sito in cui si sta applicando uno stimolo doloroso (es.testa, collo) e porta la mano sopra la clavicola, questo verrebbe classificato come localizzazione del dolore, e il paziente otterrebbe 5 punti.
Ritirarsi al dolore (4 punti)
Questa è un’altra possibile risposta a uno stimolo doloroso, che coinvolge il paziente che cerca di allontanarsi dal dolore (ad esempio, il paziente cerca di allontanare il braccio quando si applica uno stimolo doloroso al polpastrello).
Questa risposta è anche definita “risposta normale di flessione” in quanto il paziente tipicamente flette rapidamente il braccio al gomito per allontanarsi dallo stimolo doloroso.
Si differenzia dalla “risposta anormale di flessione al dolore” mostrata di seguito per l’assenza delle altre caratteristiche menzionate (per esempio rotazione interna della spalla, pronazione dell’avambraccio, flessione del polso).
La risposta di flessione al dolore ottiene 4 punti sulla Glasgow Coma Scale.
Risposta anomala di flessione al dolore (3 punti)
La flessione anomala a uno stimolo doloroso comporta tipicamente adduzione del braccio, rotazione interna della spalla, pronazione dell’avambraccio e flessione del polso (nota come postura decorticata).
La postura decorticata indica che ci possono essere danni significativi ad aree che includono gli emisferi cerebrali, la capsula interna e il talamo.
Risposta anomala di estensione al dolore (2 punti)
Un’estensione anomala ad uno stimolo doloroso è anche conosciuta come postura decerebrata.
Nella postura decerebrata, la testa è estesa, con le braccia e le gambe anch’esse estese e ruotate internamente.
Il paziente appare rigido con i denti stretti.
I segni possono essere su un solo lato del corpo o su entrambi i lati (i segni possono essere presenti solo negli arti superiori).
La postura decerebrata indica danni al tronco cerebrale. È esibita da persone con lesioni o compressione nel mesencefalo e lesioni nel cervelletto.
La progressione dalla postura decorticata alla postura decerebrata è spesso indicativa di ernia cerebrale uncale (transtentoriale) o tonsillare (spesso indicata come coning).
Nessuna risposta (1 punto)
La completa assenza di una risposta motoria ad uno stimolo doloroso assegna 1 punto.
Non testabile (NT)
Se il paziente non è in grado di fornire una risposta motoria (es. paralisi), questo dovrebbe essere documentato come non testabile (NT).
| Criterio | Score |
| Obbedisce al comando | 6 punti |
| Localizza al dolore | 5 punti |
| Si avvicina al dolore | 4 punti |
| Posizione decorticata in flessione | 3 punti |
| Postura decerebrata in estensione anomala | 2 punti |
| Nessuna risposta | 1 punto |
| Non testabile | NT |
Riassunto
Una volta valutato l’occhio-apertura, la risposta verbale e la risposta motoria, sommate i punteggi per calcolare il GCS del paziente.
Il GCS dovrebbe essere documentato mostrando il punteggio per ogni singolo comportamento testato:
- GCS 15