Farmaci per il trattamento della tosse

La tosse è un atto riflesso o volontario, brusco, che insieme al sistema mucociliare, all’azione aerodinamica delle fosse nasali e al sistema immunitario costituisce il principale meccanismo di difesa del sistema respiratorio. Assicura che l’aria inalata raggiunga gli alveoli polmonari in condizioni ottimali.

Il sistema mucociliare consiste in un epitelio ciliato pseudostratificato che riveste la maggior parte della superficie delle vie respiratorie, dalle fosse nasali ai bronchioli terminali. È responsabile della lenta espulsione di particelle e germi attraverso il trasporto mucociliare.

Il meccanismo del sistema immunitario nelle vie respiratorie è lo stesso di quello generale basato sull’azione diretta dei globuli bianchi o degli anticorpi. Disciolti nel muco che riveste la mucosa respiratoria ci sono gli anticorpi, in particolare l’immunoglobulina A prodotta dalle plasmacellule situate nel corion. Il corion è il tessuto connettivo, situato sotto l’epitelio, dove si trovano anche cellule immunitarie e immunoglobuline, che formano una seconda barriera difensiva superiore a quella esercitata dalla protezione del muco. Questa seconda barriera si sviluppa soprattutto nella faringe, dove le cellule immunitarie formano follicoli linfoidi.

Nelle fosse nasali c’è un’azione aerodinamica purificatrice dell’aria ispirata, che inizia con un filtro di particelle grossolane nel vestibolo nasale, le vibrisse. Poi, l’aria passa nei passaggi nasali attraverso un percorso tortuoso situato tra i turbinati e forma correnti turbolente che favoriscono il deposito di particelle con un diametro superiore a 4 micron. Queste particelle, che si trovano sulle pareti interne dei passaggi nasali, vengono espulse tramite starnuti, tosse o il sistema mucociliare.

La tosse ha origine nel tratto respiratorio inferiore in risposta a qualsiasi stimolo irritante nei bronchi, trachea o laringe. Così, il sistema respiratorio cerca di espellere dall’albero tracheobronchiale le secrezioni accumulate, i gas irritanti, l’aria particolarmente fredda o calda, il fumo di sigaretta, i batteri, i virus e i corpi estranei.

Gli stimoli irritanti innescano impulsi nervosi nelle fibre sensibili della mucosa respiratoria che vengono trasmessi dal nervo vago al midollo allungato, da dove vengono diretti una serie di movimenti muscolari. Le aree sensibili toraciche si trovano nella laringe, trachea, bronchi, seno carotideo e pleura. I movimenti muscolari provocano un’inspirazione profonda con grande intensità, poi le corde vocali vengono riunite e la glottide viene chiusa per circa 0,2 secondi. Questo è seguito da una forte contrazione dei muscoli respiratori (principalmente diaframma, muscoli addominali e intercostali) che aumenta la pressione pleurica e addominale, e poi le corde vocali si rilassano e la glottide si apre ed espelle l’aria ad alta velocità, spingendo fuori gli stimoli che causano la tosse. Il primo colpo di tosse è il più efficace, perché l’aria raggiunge una velocità maggiore. I successivi colpi di tosse diminuiscono di intensità.

Tipi di tosse e cause

Una tosse è acuta se persiste per un massimo di 6 settimane, e cronica, quando supera questo tempo. A sua volta, la tosse può essere produttiva o non produttiva.

Tosse secca o non produttiva

Questa è una tosse che si verifica senza espettorazione. Spesso provoca dolore alla gola o al petto e irritazione, oltre a impedire all’individuo colpito di riposare.

Il fumo di sigaretta è un pericoloso agente chimico che provoca la tosse del fumatore e può aggravare una tosse sintomatica dovuta ad altre condizioni

Tosse umida o produttiva

Questa produce espettorazione, secrezione mucosa dalle vie respiratorie inferiori. Il materiale espulso è chiamato espettorato e si forma a causa dell’aumento delle secrezioni bronchiali o dell’accumulo di altre sostanze. Le caratteristiche dell’espettorato variano a seconda della malattia causale e possono anche variare durante il suo corso. Queste secrezioni accumulate innescano il riflesso della tosse e causano l’espettorazione.

Altri tipi di tosse

Ci sono altri tipi di tosse più complicati e che il farmacista, dalla vostra farmacia, non tratta così spesso. Questi includono la tosse aneurismatica, la tosse postprandiale, la tosse da compressione, la tosse bitonale o la tosse tonsillare. Non spiegheremo ogni tipo e ci concentreremo sulla tosse produttiva e improduttiva.

Cause della tosse

In generale, le cause della tosse sono disturbi infiammatori delle vie respiratorie come rinite, laringite, bronchite, sinusite, adenoidite o faringite, anche se a volte, certe situazioni di stress emotivo possono causare tosse senza alcuna malattia patologica. Può anche essere causato da disturbi broncopolmonari ostruttivi come l’asma bronchiale, la bronchiectasia, i tumori bronchiali benigni o il cancro broncopolmonare. L’aspirazione di corpi estranei che scendono nella laringe, nella faringe o nei bronchi, o processi virali come il raffreddore o l’influenza, sono anche altre cause. Ci sono anche altre malattie polmonari che si manifestano con la tosse come la polmonite, la tubercolosi, la silicosi, la difterite e la pertosse, anche se le ultime due sono state quasi sradicate nella nostra società attraverso il piano di vaccinazione nazionale sistematica.

Il fumo di sigaretta è un pericoloso agente chimico che causa la tosse nei fumatori e può aggravare una tosse sintomatica dovuta ad altre condizioni. Infatti, nel corso degli anni si presenta spesso la tipica tosse cronica che deve essere osservata senza trascurarla, perché qualsiasi cambiamento nelle sue caratteristiche può essere dovuto alla presenza di un carcinoma bronchiale.

Dopo aver descritto i tipi di tosse, li assoceremo a una delle sue molte cause possibili. Così, una tosse secca non produttiva, di recente insorgenza, è solitamente causata da infezioni virali, batteriche o agenti esterni. Una tosse secca cronica è causata dal fumo di tabacco nei fumatori, anche se può essere anche di origine nervosa. La tosse con espettorazione può essere causata dai sintomi del raffreddore o dell’influenza e nei casi più gravi da infezioni del parenchima polmonare come la polmonite o la bronchite. Se quest’ultimo tipo di tosse diventa cronica, può esserci una bronchite cronica. Se l’espettorazione è squamosa e rosa, si sospetta un edema polmonare, e se è sanguinosa, può essere presente un’emorragia. Una tosse persistente e notturna che peggiora in posizione supina può indicare un’insufficienza cardiaca e può essere pericolosa per il paziente.

L’asma bronchiale causa una tosse acuta che non è sempre accompagnata da dispnea. Appare durante l’esercizio fisico e si verifica in autunno e in primavera. A volte è l’unica manifestazione di un paziente asmatico.

L’aspirazione di corpi estranei causa tosse persistente, dispnea e persino cianosi. In questo caso, si dovrebbe intervenire prontamente e somministrare al paziente la manovra di Heimlich.

Alcuni farmaci come l’amiodarone (antiaritmico) o gli inibitori del sistema renina-angiotensina (enalapril, captopril) causano il riflesso della tosse come reazione iatrogena.

Trattamento

Per il trattamento sintomatico della tosse, bisogna tener presente che la maggior parte delle condizioni polmonari sono accompagnate da questo riflesso, con o senza espettorazione, e che un trattamento eziologico deve essere effettuato prima. A seconda del caso, si deve sapere se è necessario o meno alleviarlo con dei farmaci. Il farmacista deve, con un consiglio professionale, cercare di alleviare la tosse senza sottovalutare l’importanza del sintomo. Per fare questo, deve fare un’anamnesi del paziente e scoprire:

Il tipo di tosse, l’ora del giorno in cui si presenta e la sua evoluzione.

Età approssimativa.

Anamnesi patologica.

Sintomi associati (raffreddore, febbre, dolore al petto, rinorrea).

Abitudine al fumo.

Per sapere se il paziente sta prendendo qualche farmaco o se c’è un farmaco regolare.

Ci sono anche alcuni casi in cui il farmacista dovrebbe indirizzare il paziente al medico:

Quando la tosse dura più di 6 giorni (anche se segue il trattamento).

Quando l’espettorato è giallo brillante, verde, marrone rossastro e, naturalmente, se è sanguinolento, provoca dolore al petto, dispnea o respiro superficiale.

Quando è una tosse notturna ricorrente, più di due settimane di evoluzione o è accompagnata da rumori particolari mentre passa attraverso la gola, come nel caso della difterite o della pertosse.

Ci sono una serie di raccomandazioni essenziali per alleviare la tosse che sono importanti trattamenti coadiuvanti, come un’assunzione orale di liquidi (circa due litri di acqua al giorno) per idratare le vie respiratorie irritate e anche favorire la formazione di muco più fluido. L’uso di un umidificatore è un altro modo per idratarsi e favorire l’assunzione di acqua. Esistono diversi tipi di umidificatori, alcuni permettono l’incorporazione di essenze ad azione balsamica (eucaliptolo, gomenolo, cineolo) e altri, più moderni, disperdono l’acqua nell’ambiente mediante ultrasuoni. Per il riposo notturno si consiglia di sollevare la testa con un doppio cuscino, mantenere la stanza ben ventilata, liberare il collo dai vestiti e, in caso di tosse espettorante, fare un buon lavaggio con acqua di mare isotonica nelle narici prima di andare a dormire.

Descriveremo ora le caratteristiche dei mucolitici, espettoranti, antitussivi, demulcenti, broncodilatatori diretti e farmaci antinfiammatori glucocorticoidi.

Mucolitici

I mucolitici si somministrano in caso di tosse produttiva. Agiscono diminuendo la viscosità della secrezione di muco bronchiale per facilitare la sua espulsione per via fisica. Aumentano la clearance mucociliare e riducono la ritenzione di muco. Sono utili quando le secrezioni sono viscose e abbondanti. Inoltre, se l’espettorazione è infettiva, facilitano l’azione dell’antibiotico sul sito dell’infezione.

La tabella 1 mostra i principali principi mucolitici.

Derivati tiolici

Il primo gruppo di mucolitici comprende derivati tiolici che, poiché contengono gruppi SH nella loro struttura molecolare, sono in grado di reagire tramite ponti disolfuro con la cistina (un amminoacido che fa parte della struttura proteica del muco), che viene decostruita e fluidificata. Gli agenti mucolitici con queste caratteristiche sono la carbocisteina, l’acetilcisteina, la mesna e il citiolone.

Derivati della vasicina

Il secondo gruppo è composto da derivati della vasicina, un alcaloide che si trova nella pianta base adhatoda. Questi includono la bromexina, che è la più usata, l’ambroxolo, che è il metabolita attivo della prima, e l’adamexina, un derivato della bromexina.

Tioxapolo

Il terzo gruppo è costituito dal tioxapolo, un tensioattivo che agisce in modo detergente riducendo la tensione superficiale delle secrezioni mucose.

Espettoranti

Espettoranti sono usati nella tosse produttiva perché stimolano i meccanismi di eliminazione della secrezione come il movimento ciliare. Hanno anche un’azione irritante per i bronchi per facilitare l’espulsione dell’espettorato. Questo provoca un aumento dell’attività delle ghiandole secretorie aumentando la quantità e la fluidità del muco bronchiale. Per questo motivo la differenziazione tra mucolitici ed espettoranti non è così ovvia e di solito sono inclusi nello stesso gruppo. Ci sono espettoranti ad azione riflessa che irritano le terminazioni sensibili del nervo vago nella mucosa gastrica e, per azione riflessa, aumentano la secrezione delle ghiandole bronchiali. Sono classificati nei seguenti sottogruppi (tabella 2):

Salini espettoranti

Sono sali di ammonio di origine sintetica come il cloruro di ammonio e il bicarbonato di ammonio. Non sono molto efficaci e hanno un sapore sgradevole. Questo include anche gli ioduri.

Espettoranti nauseabondi

I principi attivi nauseabondi in piccole dosi hanno azione espettorante, poiché durante la nausea aumentano le secrezioni bronchiali dovute all’irritazione gastrica, ma non sono molto usati. Ipecac è usato in sciroppo, che contiene come principali alcaloidi emetina e cefalina. Bisogna dire per precauzione che questi alcaloidi sono molto tossici.

Derivati del guaiacolo

Il più usato è la guaifenesina che converte la tosse improduttiva e secca in tosse produttiva e meno frequente.

Espettoranti ad azione diretta

L’altro tipo di espettoranti sono quelli ad azione diretta. Sono fondamentalmente essenze e balsami.

Essenze. Le essenze o gli oli essenziali sono liquidi oleosi volatili di origine vegetale. Hanno azione espettorante l’essenza di trementina, eucalipto e pino.

Balsami. I balsami sono oleoresine, cioè miscele di essenze e resine contenenti acido benzoico e cinnamico, i classici sono il balsamo Tolu e il balsamo benzoino.

Antitussivi

Si usano solo quando la tosse è secca o improduttiva, quando disturba seriamente il riposo e non fa dormire, se provoca un ciclo di irritazione bronchiale che induce successive crisi di tosse o se per altri motivi è fastidiosa e pericolosa e può portare ad altre complicazioni.

Gli antitussivi (tabella 3) non devono essere somministrati nella tosse produttiva, perché se questa viene soppressa può causare una ritenzione di secrezioni nell’albero bronchiale che provoca una diminuzione della resistenza polmonare all’infezione e ostacola la ventilazione alveolare.

Il destrometorfano è associato ai decongestionanti come la pseudoefedrina o l’efedrina, con attività alfa-adrenergica ed effetto decongestionante

Gli antitussivi oppioidi

Questi farmaci deprimono il centro bulbare che controlla il riflesso della tosse. Sono controindicati nell’insufficienza respiratoria di qualsiasi grado. La proprietà sedativa della tosse è comune a tutti gli oppioidi.

Codeina. L’antitussivo oppioide che serve come standard è la codeina per avere dosi terapeutiche efficaci lontano dalle dosi che producono dipendenza, ma come svantaggio includono ridurre la peristalsi intestinale causando costipazione, che può cambiare l’assorbimento di altri farmaci e che un sovradosaggio può causare depressione respiratoria. È controindicato negli asmatici, poiché può causare broncospasmo a causa di un potenziale rilascio di istamina.

Diidrocodeina. È un altro antitussivo oppioide moderatamente potente con poco potere di assuefazione.

Noscapine. La noscapina è un alcaloide benzilisochinolina dell’oppio che a dosi terapeutiche non ha effetto sul SNC.

Oltre agli alcaloidi dell’oppio, sono state ottenute droghe sintetiche per calmare la tosse senza gli effetti indesiderati di costipazione, depressione respiratoria o dipendenza. Questi sono descritti di seguito:

Destrometorfano. È considerato l’antitussivo di scelta. Agisce a livello centrale, ma senza effetti sedativi, di dipendenza o analgesici, e con la stessa efficacia della codeina.

Dimemorphan. È strutturalmente legato al destrometorfano, ma non è così diffuso.

Un esame dei farmaci in commercio mostra che ci sono combinazioni di questi principi attivi con altri ad azione diversa. Il destrometorfano è associato a decongestionanti come la pseudoefedrina o l’efedrina, con attività alfa-adrenergica ed effetto decongestionante. È usato per alleviare la fase iniziale congestizia che spesso accompagna i sintomi bronchiali. La codeina è anche associata ai decongestionanti.

Gli antistaminici H1 come la difenidramina e la clorfenamina sono usati in combinazione con la codeina o il destrometorfano, utili nel trattamento della tosse allergica. Diminuiscono la stimolazione dei recettori della tosse. Possono causare gli effetti avversi tipici degli antistaminici come la sedazione e la sonnolenza, anche se può essere vantaggioso nelle tossi notturne per facilitare il sonno.

Le piante medicinali sotto forma di essenze, tinture o estratti sono incluse nella medicazione dei disturbi delle vie respiratorie che si presentano con la tosse, sia associate tra loro o con un principio oppiaceo come la codeina o il destrometorfano. Sono belladonna, drosera, poligala, borragine, eucalipto, edera, anice verde o timo.

Antitussivi non oppioidi

Questo gruppo comprende cinque principi attivi:

Cloperastina. È un farmaco a doppia azione, antitussivo ad azione centrale sul centro bulbare della tosse e anche antistaminico. È indicato per il trattamento della tosse di qualsiasi eziologia.

Clofenadol. Reprime l’attività del centro bulbare della tosse e ha lievi effetti anticolinergici, è usato per il trattamento della tosse improduttiva.

Levodropropizina. Ha un potere antitussivo centrale 10 volte inferiore alla codeina, agisce a livello tracheobronchiale periferico e diminuisce la stimolazione afferente vagale.

Fominoben. Con proprietà antitosse non narcotiche e stimolanti delle vie respiratorie, viene somministrato per trattare sintomaticamente qualsiasi tipo di tosse, tosse del fumatore, tosse notturna nei bambini e tosse irritativa.

Oxolamine. È un antinfiammatorio specifico delle vie respiratorie con azione broncospasmolitica e antitussiva che agisce sulla flogosi diminuendo la tosse e l’irritazione spastica bronchiale.

Demulcenti

Sono utili nella tosse delle vie respiratorie superiori dell’albero respiratorio. Formano una copertura protettiva sulla mucosa faringea irritata. Sono inclusi nelle miscele antitosse. Questi includono glicerina, miele e limone.

I brocodilatatori diretti e i farmaci antinfiammatori glucocorticoidi per via inalatoria

Non sono utili nel trattamento della tosse, ad eccezione dell’asma o di altre condizioni di tosse accompagnata da broncospasmo. I bromodilatatori diretti includono le basi xantiniche (teofillina, aminofillina, diprofilina) che sono rilassanti diretti delle fibre muscolari lisce e le ammine simpaticomimetiche stimolanti selettive del recettore β2 (con meno effetti cardiaci) come efedrina, terbutalina e salbutamolo.

Glucocorticoidi per via inalatoria a basso dosaggio come budesonide, fluticasone propionato o beclometasone dipropionato sono scarsamente assorbibili e non hanno gli effetti avversi dei corticosteroidi sistemici anche se sono riservati solo ai casi più gravi o resistenti.

Tosse nei pazienti pediatrici

Come nell’età adulta, anche nei neonati e nei bambini produttivi e improduttivi devono essere differenziati. Le cause possono essere quelle già menzionate sopra (eccetto, ovviamente, la tosse del fumatore).

Nei casi di tosse secca, affaticante, senza storia di malattia respiratoria e di recente insorgenza, si dovrebbe somministrare un soppressore della tosse.

Gli antitussivi oppioidi non dovrebbero essere somministrati nei bambini sotto i 24 mesi di età. Nel caso della codeina i bambini sono più sensibili agli effetti avversi, quindi, è meglio somministrare la diidrocodeina con particolare cautela e stretta osservanza del dosaggio (da 4 mesi a 12 anni 200 µg/kg/ 4-6 ore).

Noscapina ha un uso accettato nei bambini. Si somministra per via rettale nei neonati fino a 8 mesi (5 mg/12 ore), nei bambini 9-18 mesi (5 mg/8 ore) e nei bambini 2-6 anni (15 mg/8-12 ore). E per via orale nei bambini da 2 a 6 anni (7,5 mg/5-6 ore), nei bambini da 6 a 12 anni (15 mg /56 ore).

Destrometorfano è l’antitussivo di scelta per i bambini. In quelli più grandi di 4 anni la dose è di 15 mg un massimo di quattro volte al giorno e per i neonati e i bambini sotto i 4 anni è di 3,75-7,5 mg massimo quattro volte al giorno.

Dimemorphan può essere usato da 6 mesi nei seguenti dosaggi: da 6 mesi a 1 anno 2 mg / 6 ore, da 1 a 3 anni 4 mg / 6 ore, da 4 a 6 anni 8 mg / 6 ore e da 7 a 10 anni 10 mg / 6 ore.

Due dei farmaci per il trattamento della tosse di qualsiasi eziologia che rappresentano un’alternativa alla terapia con oppioidi sono, in primo luogo, la cloperastina, il cui uso è accettato nei bambini. La dose per i bambini di 6-12 anni è di 10 mg/8 ore, per i bambini di 2-6 anni la metà e per i bambini sotto i 2 anni le dosi sono proporzionalmente più basse. L’altra alternativa al trattamento con oppioidi è la levodropropizina, ma non è raccomandata per i bambini sotto i 2 anni di età. La dose per i bambini sopra questa età è di 1 mg/kg/8 ore.

Ci sono preparati con associazioni antitussive, rivolte soprattutto ai bambini, che combinano piante medicinali che alleviano la tosse. Esiste un farmaco, sotto forma di supposte o gocce, che combina l’estratto fluido di timo e la drosera (70 mg di ciascun estratto per i neonati e 140 mg per la preparazione infantile). Un’altra preparazione farmaceutica sotto forma di gocce comprende essenza di anice verde, timo ed estratto secco di edera, con un dosaggio di 20-30 gocce per i bambini sotto i 5 anni e 30-40 gocce per quelli sopra questa età.

In caso di tosse espettorante o irritativa è importante mantenere il bambino con un adeguato apporto di liquidi, promuovere una corretta umidità ambientale con l’uso di umidificatori e lavare i passaggi nasali con soluzione salina, il più piccolo, o acqua di mare isotonica più vecchio, soprattutto prima di andare a letto. Un altro consiglio per alleviare la tosse notturna è quello di tenere la testa e il torace più alti del resto del corpo con due cuscini. Bisogna sempre evitare un ambiente fumoso e gli sbalzi di temperatura.

Per i neonati con una tosse morbida produttiva, si può somministrare un fluidificante bronchiale, seguendo strettamente le dosi prescritte, come per i neonati più grandi. I mucolitici che possono essere usati sono l’acetilcisteina, la bromexina o la carbocisteina. Ha origine quando ci sono secrezioni mucose e il riflesso della tosse è inefficace, invece di espettorare, il muco viene inghiottito.

In caso di asma, bronchite o broncospasmo reversibile si somministrano broncodilatatori e glucocorticoidi.

Ci sono casi di tosse notturna improduttiva dove è difficile fare una diagnosi, poiché non sono associati a nessuna malattia respiratoria. Possono essere allergici (con affanno e modello stagionale) che perché sono pazienti giovani, i test allergici non possono essere eseguiti, perché le tonsille sono troppo grandi e rendono difficile il passaggio dell’aria in posizione supina, o per altri motivi che non possono essere diagnosticati. Gli attacchi di tosse si verificano in una fila che può durare per alcune ore. In questo caso e sotto prescrizione medica, è necessario scoprire quale dei farmaci antitussivi raccomandati per i bambini allevia la tosse. Se non funziona, ci sono altri farmaci come gli antistaminici H1 (in soluzione), antispastici della muscolatura liscia dei bronchi in somministrazione puntuale (supposte con atropina e papaverina) o un broncodilatatore diretto come la terbutalina in soluzione. E nei casi più gravi in cui la tosse entra in un ciclo irritativo e non si ferma durante la notte usare spray glucocorticoidi o stimolanti β2-adrenergici.

Casi in cui il paziente dovrebbe essere indirizzato al medico

* Quando la tosse dura più di 6 giorni (anche se in seguito a trattamento)

* Quando l’espettorato è giallo brillante, verde, marrone rossastro e, naturalmente, se è sanguinolento, produce dolore al petto, dispnea o respiro superficiale

* Quando è una tosse notturna ricorrente, di più di due settimane o è accompagnato da rumori particolari mentre passa nella gola, come nel caso della difterite o della pertosse