DISCUSSIONE
La placenta percreta è la forma più estrema di placenta accreta ed è una complicazione rara ma grave della gravidanza. La placenta accreta è un attaccamento o un’invasione anomala della placenta nel miometrio.1 Sono stati descritti tre gradi: la vera placenta accreta, dove i villi sono aderenti al letto miometriale senza invasione; la placenta increta, dove i villi invadono il muscolo; e la placenta percreta, dove c’è una penetrazione completa del miometrio.2
L’incidenza della placenta accreta è aumentata da 1 su 30739 tra il 1930 e il 1950 a 1 su 7270 negli anni ‘70.3 L’incidenza della placenta percreta è stata stimata in circa 1 ogni 90.000 parti,4 il che equivale a circa sei casi all’anno nel Regno Unito.
I fattori predisponenti allo sviluppo della placenta accreta includono: precedente taglio cesareo, curettage uterino, rimozione manuale della placenta e placenta praevia.5 La crescente incidenza della placenta accreta può essere dovuta all’aumento della frequenza del parto cesareo.6,7
La presentazione clinica della placenta accreta dipende dal grado di penetrazione della placenta nell’utero e comprende emorragia vaginale, rottura uterina, emorragia intra-addominale e invasione della vescica.7 L’ecografia è stata utilizzata per valutare l’utero nelle gravidanze a rischio di placenta accreta. Tuttavia, l’estensione del coinvolgimento extrauterino non potrebbe essere dimostrato in modo coerente.1,8 Pertanto, l’ecografia è utile nell’impostazione acuta per la rilevazione di liquido intraperitoneale, ma non può diagnosticare in modo affidabile la placenta percreta.
In retrospettiva, i sintomi del tratto urinario sperimentati dalla nostra paziente potrebbero essere considerati un “avvertimento” e potrebbero essere stati dovuti all’irritazione della vescica dalla placenta invasiva. Tuttavia, se non si fosse verificata alcuna emorragia in questa fase, è improbabile che l’ecografia avrebbe diagnosticato il problema.
Questo caso dimostra anche quanto bene una giovane paziente possa compensare una perdita di sangue sostanziale. Può verificarsi un rapido scompenso e un attento monitoraggio è essenziale se si sospetta un’emorragia in corso. La presenza di placenta accreta aumenta la mortalità materna del 10%. Nel rapporto sulle morti materne pubblicato nel 2001,9 due decessi erano attribuibili alla placenta accreta. In uno di questi casi, nonostante l’anticipazione dell’emorragia e l’assistenza esemplare, la paziente è comunque morta a causa di una massiccia perdita di sangue.
L’emoperitoneo e la rottura dell’utero a causa della placenta percreta richiedono solitamente un’isterectomia. La chirurgia conservativa è stata descritta e comprende la resezione localizzata del sito di impianto della placenta, l’oversewing, la dissezione smussata e le tecniche di confezionamento.1,7 Tuttavia, tali tecniche sono state associate a una maggiore mortalità e il loro uso è probabilmente limitato agli accreta meno estesi, dove il sanguinamento è minimo.7
La placenta percreta è rara, ma con l’aumento del numero di parti cesarei, aumenta anche il numero di donne a rischio. La placenta percreta deve essere presa in considerazione nella paziente gravida con fattori di rischio per l’attaccamento anomalo della placenta che si presenta con dolore addominale ed evidenza di emorragia. La diagnosi precoce e la pronta gestione chirurgica possono ridurre la mortalità materna.