Perché c’è una grande variabilità interindividuale del ritmo intestinale nei soggetti normali, è difficile stabilire criteri uniformi per la diarrea. L’aumento della frequenza, del volume e della fluidità delle feci sono accettati come diarrea, e un peso delle feci superiore a 225 g/giorno, e con un contenuto acquoso superiore al 70% della massa totale, è considerato patologico.
FISIOPATOLOGIA
Perché possono verificarsi entità molto diverse a seconda della localizzazione della lesione, è opportuna una descrizione delle diverse funzioni del tratto gastrointestinale:
Stomaco: il cibo viene mescolato nello stomaco. Le cellule della mucosa gastrica secernono pepsina, che avvia la digestione delle proteine, e le cellule parietali producono acido e fattore intrinseco, necessario per l’assorbimento della vitamina B12.
Duodeno: secretina e colecistochinina, ormoni che regolano la secrezione pancreatica e la motilità della cistifellea, vengono rilasciati, permettendo il mescolamento del contenuto intraluminale con la bile (solubilizzazione dei grassi) e gli enzimi pancreatici (digestione delle proteine).
Giunzione: negli enterociti sono presenti enzimi per l’idrolisi dei disaccaridi e degli oligopeptidi. A questo livello vengono assorbiti tutti i principi immediati, gran parte dell’acqua, dei minerali, degli ioni e delle vitamine.
Ileum: è qui che viene assorbita la vitamina B12 accoppiata al fattore intrinseco. Ci sono recettori per l’assorbimento dei sali biliari coniugati dal fegato. Questo tratto è essenziale per il mantenimento della circolazione enteroepatica e per l’assorbimento dei nutrienti liposolubili.
Colon: la sua funzione è l’assorbimento di acqua e sodio.
La diarrea, secondo il meccanismo fisiopatologico, può essere classificata come segue:
Esudativo
C’è un danno alla mucosa con assorbimento alterato. Questo tipo di diarrea persiste con il digiuno e la presenza di prodotti patologici nelle feci (sangue, pus, ecc.) è molto frequente.
Osmotica
Presenza di soluti non assorbibili (o che non vengono assorbiti a causa di lesioni della mucosa), osmoticamente attivi nel lume intestinale. Questo tipo di diarrea si attenua con il digiuno. La perdita d’acqua è maggiore della perdita di sodio, quindi di solito si presenta con ipernatremia.
Secretiva
Incremento della secrezione o diminuzione dell’assorbimento in una mucosa normale.
Questo tipo di diarrea persiste a digiuno. La perdita di acqua è uguale alla perdita di sodio. Il volume delle feci è di solito superiore a un litro al giorno.
Dovuto a un’alterazione della motilità intestinale
Questo tipo di diarrea è dovuto a prodotti intrinseci o sistemici che alterano la motilità del tratto gastrointestinale. Se la motilità è aumentata, la diarrea si verificherà a causa della diminuzione del tempo di contatto del contenuto intestinale con la superficie assorbente.
Se la motilità è rallentata, la diarrea può verificarsi a causa della sovracrescita batterica.
DIRREA ACUTA
La maggior parte della diarrea acuta è autolimitante, di breve durata e di solito ha un esordio improvviso. Questo tipo di diarrea può essere causato da diverse eziologie. Diarrea infettiva, iatrogena o osmotica.
Diarrea infettiva
Le infezioni diarroiche hanno un’origine virale, batterica o parassitaria. Questi agenti patogeni si trovano nelle feci, quindi l’igiene personale e alimentare è il modo migliore per prevenire il problema.
Il serbatoio degli agenti della diarrea infettiva è l’uomo, ad eccezione del batterio della salmonella, che si trova negli animali. La fonte di infezione sono le feci di persone infette. Così, il meccanismo classico di contagio è il ciclo ano-bocca, poiché gli agenti patogeni alloggiano nelle feci e poi entrano nel corpo di un’altra persona attraverso la bocca.
Diarrea virale
È più comune nei bambini e negli anziani a causa di una depressione del sistema immunitario. L’agente più importante è il rotavirus, che provoca lesioni ai villi dell’intestino tenue, diminuendo così la produzione di enzimi responsabili dell’assorbimento del lattosio, tra altri disaccaridi.
C’è un aumento della secrezione di liquidi che vengono eliminati attraverso le feci. Di solito dura da 5 a 7 giorni (con una gamma di fino a 20 movimenti intestinali in 24 ore). Anche il vomito frequente e la febbre sono comuni.
La possibilità di trasmissione è molto alta, poiché gli individui affetti rilasciano più di un miliardo di particelle di virus in ogni grammo di feci, e solo 10 particelle sono necessarie per un altro individuo per acquisire l’infezione.
Diarrea batterica
Gli agenti infettivi agiscono principalmente in due modi:
Tossicità. Le tossine batteriche causano un aumento dell’AMP ciclico, che a sua volta è responsabile dell’aumento della secrezione intestinale di acqua, sodio e cloruro. I principali agenti di questo tipo di diarrea sono E. coli enterotossico, Clostridium perfringens e Vibrio cholerae.
Invasivo. Nella diarrea invasiva, il microrganismo attraversa la superficie della mucosa, invadendo e distruggendo gli enterociti. Questo tipo di batteri agisce principalmente nell’ileo terminale e nel colon. Gli agenti principali sono Shigella, Salmonella, Yersinia, E. coli enteroinvasivo ed E. coli enteroemorragico. Danneggiando la mucosa e le cellule, producono diarrea infiammatoria (elementi infiammatori appaiono nelle feci come pus e leucociti) ed eliminazione di sangue nelle evacuazioni.
Salmonella enteritidis, molto comune nel pollame, si trasmette all’uovo. Pertanto, se viene mangiato poco cotto, il batterio invade principalmente il digiuno prossimale e produce diarrea febbrile ma senza sangue nelle feci.
Diarrea del viaggiatore
Un caso molto tipico di diarrea infettiva è la diarrea del viaggiatore. Si tratta di un processo infettivo, lieve nella maggior parte dei casi, che colpisce il 20-50% delle persone che viaggiano nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, America Latina e Sud-Est asiatico.
Gli agenti più comuni che causano la diarrea sono batteri, soprattutto Escherichia coli. Possono essere coinvolti anche rotavirus o protozoi come Giardia lamblia. Il germe più frequentemente implicato è l’Escherichia coli enterotossico, che colonizza l’intestino in circa 24-48 ore, aderisce alle pareti intestinali e produce le tossine responsabili dei sintomi.
Per la prevenzione la misura migliore sono le abitudini alimentari. Particolare attenzione deve essere prestata a cibi come uova crude, maionese, salse, dolci, gelati, creme e acque.
Il cibo cotto deve essere mantenuto a una temperatura inferiore ai 10 gradi. Si consiglia di bollire il latte prima del consumo e di non mettere cubetti di ghiaccio nelle bevande. Se si deve mangiare a forza e non c’è certezza sull’igiene del cibo in questione, si raccomanda di mangiare piccole quantità, poiché gli acidi gastrici eserciteranno un effetto protettivo.
Diarrea dovuta a parassiti
I parassiti possono causare diarrea acuta, ma a volte questi episodi sono prolungati. Questo accade, per esempio, con Entamoeba hystolitica, che causa l’ulcerazione del colon, generando esclusivamente diarrea colonica e sanguinolenta.
Giardia lamblia è un protozoo che può vivere in tutto l’intestino, dal duodeno all’intestino crasso. Provoca disturbi intestinali simili alla sindrome da malassorbimento acuto, anche se ci può essere anche un decorso cronico.
Il Cryptosporidium è quasi esclusivo dei pazienti immunocompromessi.
Diarrea fungina
La diarrea fungina è molto rara e si osserva principalmente in individui immunocompromessi. Di solito sono causate dalla Candida albicans.
Diarrea iatrogena
Ci sono diversi farmaci che possono causare un processo diarroico:
Laxatives: alcuni possono causare diarrea di tipo osmotico (polietilenglicole, sale di magnesio) o di tipo secretorio (fenolftaleina, bisacodile, senna).
Antibiotici: dopo un lungo trattamento con antibiotici beta-lattamici o ad ampio spettro (clindamicina, cefalosporina, inibitori delle beta-lattamasi), c’è un’alterazione della flora batterica e alcuni ceppi possono proliferare. Il più comune è il Clostridium difficile, che produce una diarrea conosciuta come colite pseudomembranosa, poiché è accompagnata da un essudato aderente alla mucosa dell’intestino.
Farmaci peristaltici, che aumentano la motilità dell’intestino, come nel caso di cisapride e neostigmina.
Altri farmaci: diuretici, teofillina, inibitori della colinesterasi, colchicina, misoprostolo, tiroxina, ecc.
Diarrea osmotica
Quando il contenuto dell’intestino è iperosmotico, entra acqua nell’intestino, l’acqua viene permeata attraverso la parete intestinale e questo liquido entra nel lume in modo che il contenuto riacquisti il suo stato isosmotico. Di conseguenza, c’è un aumento del volume intraluminale, che induce un sovraccarico dell’intestino, a sua volta traducibile in uno stimolo alla motilità dell’intestino. È comune che dopo un’ingestione copiosa di cibo (specialmente molti carboidrati), la capacità digestiva e di assorbimento intestinale viene superata e appare questo tipo di diarrea, conosciuta come “diarrea da indigestione”.
La diarrea acuta causata dalla cola è comune, poiché questi includono nella loro composizione dolcificanti che sono carboidrati di alto peso molecolare (mannitolo, sorbitolo), osmoticamente molto attivi. È importante nei bambini con diarrea indagare se c’è stato un consumo eccessivo di cola o di bevande correlate.
La tabella I riflette altri disturbi e malattie che possono essere associati a processi diarroici acuti.
Trattamento della diarrea acuta
Il trattamento della diarrea acuta si basa su due pilastri d’azione:
Ridratazione orale
Una volta diagnosticata la diarrea, la prima misura da prendere è la reidratazione orale. La disidratazione è comune nei bambini e negli anziani. Per la reidratazione si raccomandano soluzioni di reidratazione orale, il cui uso si basa sul fatto che i meccanismi di assorbimento attivo del sodio rimangono inalterati, o almeno molto efficaci, in tutti i tipi di diarrea acuta.
Questi meccanismi possono essere stimolati da numerosi nutrienti (glucosio, galattosio, glicina e peptidi), in modo che l’assorbimento del sodio e del glucosio sia facilitato dalla presenza congiunta di entrambi gli elementi nel lume intestinale.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda la formula di reidratazione orale indicata nella tabella II. Questa formula è disponibile in bustine che devono essere versate in una brocca d’acqua da un litro, agitate fino a scioglierle e bevute in piccole quantità ogni una o due ore. Se non avete questo preparato, potete preparare in casa una formula molto simile mescolando: un litro d’acqua, due cucchiai di zucchero (per il glucosio), mezzo cucchiaino di sale (per il cloruro di sodio), mezzo cucchiaino di caffè e il succo di un limone medio (per il potassio).
Dieta astringente o antidiarroica
La dieta del paziente con diarrea deve seguire delle regole dietetiche abbastanza precise, con lo scopo di ridurre la durata e il disagio dell’episodio. Richiede la proibizione di alcuni alimenti (tabella III) e la progressiva reintroduzione di altri. Nella dieta antidiarroica si possono stabilire le seguenti fasi:
Un periodo di digiuno assoluto tra le 6 e le 24 ore, utilizzando solo la formula di reidratazione orale.
Inizio dell’alimentazione, con acqua di riso e carote o minestre di cereali raffinati. Si raccomanda, per evitare il riflesso gastrocolico che stimolerebbe la defecazione, di mangiare poco e frequentemente.
Riso bollito, pollo, mela senza pelle, pesce bollito, prosciutto e pane bianco tostato saranno aggiunti progressivamente.
Si introducono poi yogurt, carne o pesce alla griglia e carote.
Diarrea cronica
Questo termine si riferisce a qualsiasi diarrea che dura più di un mese. È uno dei problemi più frequenti in pediatria generale.
Ci sono molte cause di diarrea cronica in pediatria, e sono dovute a origini e meccanismi fisiopatologici molto diversi.
Diarrea cronica aspecifica
È caratterizzata da feci liquide o semiliquide, alternate a feci più normali, con frequenti resti di cibo visibili. Le feci sono 3-7 al giorno e di solito non si verificano durante il sonno. Sebbene sia un frequente motivo di preoccupazione per i genitori, il quadro clinico non è accompagnato da un’alterazione del peso, né è solitamente associato a vomito, gonfiore o anoressia.
Il transito accelerato è alla base di questo quadro, poiché provoca un’eccessiva quantità di sali biliari coniugati che raggiungono il colon. Lì vengono deconiugati dai batteri e agiscono come secretagoghi.
Nella maggior parte dei casi, il meccanismo della diarrea sembra essere legato al consumo eccessivo di bevande gassate, dolci, prodotti dietetici con fruttosio o sorbitolo.
Giardiasi
Giardia lamblia è uno dei parassiti intestinali più comuni nel nostro ambiente. Anche se questo parassita è asintomatico in quasi la metà dei casi, può produrre diarrea cronica o ricorrente che colpisce lo sviluppo. Il quadro clinico consiste in una diarrea intermittente nel bambino più grande o in età prescolare, accompagnata da dolori addominali colici e scatenata dall’ingestione di cibo. È frequentemente accompagnata da altre manifestazioni cliniche come l’orticaria ricorrente, l’adenite mesenterica e l’asma.
Malattia celiaca
Anche se può essere diagnosticata in età adulta, è tipicamente una malattia infantile.
È caratterizzata da una diffusa atrofia dei villi intestinali dovuta all’intolleranza alla frazione alfa-gliadina del glutine (proteina presente nei cereali come il grano, la segale, l’orzo e l’avena). La sua forma più frequente di presentazione è la diarrea cronica dopo un periodo da 3 a 9 mesi dopo l’introduzione del glutine nella dieta, accompagnata da tutti i sintomi tipici di un disturbo malassorbitivo: perdita di peso e interruzione dell’aumento di peso, anoressia, distensione addominale e progressiva alterazione dello stato nutrizionale. È dimostrata la suscettibilità genetica alla malattia.
Diarrea dovuta all’intolleranza ai carboidrati
L’intolleranza ai carboidrati è la manifestazione di una carenza enzimatica primaria (congenita) o secondaria (acquisita) che colpisce la digestione o l’assorbimento dei carboidrati.
L’intolleranza allo zucchero più comune è l’intolleranza secondaria al lattosio, poiché la lattasi è l’enzima più sensibile delle disaccaridasi del bordo a spazzola, e il neonato di solito consuma quantità significative di lattosio.
L’intolleranza al lattosio appare negli scolari e negli adolescenti come espressione di una diminuzione progressiva dell’attività della lattasi, che di solito si manifesta con quadri di dolore addominale, ma anche con diarrea cronica. La diarrea è molto liquida, acida e irritante per la zona perianale.
Malattie infiammatorie intestinali
La colite ulcerosa e la malattia di Crohn sono le due forme principali di malattie infiammatorie intestinali. La colite ulcerosa è caratterizzata da un continuo coinvolgimento della mucosa rettale e del colon, con una lieve infiammazione nella sottomucosa, che non coinvolge lo strato muscolare e sieroso della parete intestinale.
La malattia di Crohn può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale e causare l’infiammazione della parete intestinale. La maggior parte dei casi pediatrici si verifica in bambini di età superiore ai 10 anni, anche se la malattia infiammatoria intestinale è stata descritta anche nei neonati.
I meccanismi fisiopatologici di queste malattie sono sconosciuti, ma è probabile che alcuni fattori genetici stabiliscano la suscettibilità a scatenare la malattia.
Dolore addominale, perdita di peso, vomito e nausea si verificano nella malattia di Crohn.
La diarrea è più comune nella colite ulcerosa.
TREATTAZIONE E GESTIONE DELLA DIARREA CRONICA
Nei casi pediatrici, che, come detto, sono particolarmente numerosi, i fattori più importanti da considerare nell’approccio terapeutico iniziale alla diarrea cronica sono l’età del paziente e l’impatto del processo sul suo stato generale e nutrizionale.
Il trattamento deve essere eziologico, se possibile, e includere una terapia nutrizionale per evitare o correggere la malnutrizione. Le diete scorrette (ipocaloriche, squilibrate o che favoriscono la persistenza della diarrea) devono essere evitate.
Regole generali di azione per la diarrea cronica
È importante osservare le seguenti linee guida, che dovrebbero essere seguite anche dal pediatra:
Non interrompere l’allattamento al seno.
Non introdurre nuovi alimenti.
Ritirare i succhi di frutta, soprattutto quelli commerciali, a causa del loro alto contenuto di zucchero, che può essere mal tollerato nella diarrea cronica. Altri alimenti più nutrienti saranno consigliati.
Per una dieta equilibrata che fornisca calorie adeguate. Non usare diete restrittive.
Evitare gli inibitori della peristalsi.
Evitare l’uso indiscriminato di antibiotici.
Altre raccomandazioni
Nell’approccio terapeutico, il pediatra deciderà quali misure adottare, sapendo che:
Nei casi di diarrea che inizia nel periodo neonatale o con ripercussioni significative, può essere necessaria una nutrizione parenterale o enterale.
Nei neonati di età inferiore ai 12 mesi, se le caratteristiche della diarrea suggeriscono un’intolleranza ai carboidrati (feci acide, liquide, rumorose, irritazione perianale), si possono usare formule senza lattosio.
Se si sospetta una celiachia, il pediatra deciderà se rimuovere o meno il glutine prima di eseguire una biopsia intestinale.
Se si sospetta una crescita batterica o una parassitosi intestinale, può essere utile il metronidazolo orale.
Se la condizione è coerente con la diarrea cronica aspecifica, si dovrebbe istituire una dieta varia ed equilibrata. Limitare il consumo di succhi di frutta e aumentare i grassi nella dieta.
Trattamento farmacologico della diarrea
L’arsenale farmacologico per il trattamento della diarrea consiste nei seguenti farmaci.
Formatori di volume
I colloidi idrofili sono utili nella diarrea lieve perché aumentano la consistenza delle feci per assorbimento di acqua. Esistono preparati naturali che contengono plantago o mucillagini. Tutti questi composti legano gli acidi biliari in misura diversa. La loro principale indicazione è la diarrea funzionale (intestino irritabile) e alcuni casi di diarrea secondaria al malassorbimento degli acidi biliari. Devono essere assunti durante o dopo i pasti, in modo che si mescolino con il contenuto intestinale.
Miglioratori del transito gastrointestinale
La maggior parte delle strategie terapeutiche antidiarroiche mirano a normalizzare il contenuto di acqua delle feci. Gli oppioidi come la loperamide, il difenossilato, la codeina o la morfina sono usati per questo scopo. La loro azione agonista sui recettori situati nella parete intestinale produce un rallentamento dei movimenti propulsivi favorendo i movimenti antiperistaltici. Il risultato è un rallentamento del tratto gastrointestinale, che aiuta a promuovere l’assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentando la consistenza delle feci.
Assorbenti intestinali, astringenti e protettivi
Nella categoria degli adsorbenti rientrano il carbone assorbente e la gelatina. Come astringenti possiamo citare l’albumina tannata e come protettivi il caolino e la pectina.
Spasmolitici
La conseguenza di una contrazione spastica è l’alterazione del transito del contenuto luminale presente nella regione anatomica la cui funzione è alterata, e talvolta la comparsa di dolore. Gli spasmolitici hanno l’effetto di diminuire l’attività motoria del tratto digestivo attraverso una riduzione della capacità contrattile della fibra muscolare liscia.
Fermenti lattici
In questa sezione sono inclusi: Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii e Bifidobacterium bifidum.
Antibiotici
Il trattamento antibiotico della diarrea infettiva non è ben stabilito. Come regola generale, gli antibiotici sono raccomandati in caso di shigellosi, colera e diarrea del viaggiatore. Non è indicato, poiché non esiste un trattamento efficace, nella diarrea di origine virale.
RUOLO DEL FARMACISTA
La diarrea che causa il maggior numero di consultazioni con i farmacisti sono diarree acute di breve evoluzione. Il farmacista deve consigliare l’importanza di una corretta igiene personale e del cibo manipolato dal paziente. Nei casi di perdita di liquidi attraverso le feci, l’uso di soluzioni di reidratazione orale e l’importanza della progressiva reintroduzione della normale alimentazione devono essere sottolineati. I casi di diarrea che non si risolvono con questo trattamento o che hanno sangue nelle feci dovrebbero essere riferiti al medico.
BIBLIOGRAFIA GENERALE
Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Harrison, Principles of Internal Medicine. 14th ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana,1999.
Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrizione applicata e dietoterapia. Pamplona: Eunsa, 1999.
Ruiz M. Patologia digestiva nei bambini. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1994.
Thomas AG. Diarrea cronica. In: Gastroenterologia pediatrica pratica. Madrid: Ergon, 1996; pp. 77-90.
Thomas AG.