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Staff Development Weekly: Insight on Evidence-Based Practice in Education, January 27, 2006
Un’analisi delle cause principali (RCA) è un processo che aiuta le strutture sanitarie e i fornitori a capire perché si è verificato un “evento sentinella”. Gli eventi sentinella sono eventi inaspettati che coinvolgono la morte o gravi lesioni fisiche o psicologiche, o il rischio di esse, secondo la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Per esempio, un infermiere che si blocca con un ago – anche se non è stato infettato – potrebbe essere un evento sentinella perché c’era il rischio di gravi lesioni fisiche.
Nel condurre un RCA, gli ospedali cercano di rispondere alle domande: “Cosa ha portato a questo evento” e “cosa potrebbe fare la nostra organizzazione per evitare che un evento simile si verifichi in futuro? È un modo di guardare al processo all’interno di un sistema che si è rotto, permettendo così all’evento avverso di verificarsi.
Il processo di una RCA non è quello di dare la colpa agli individui coinvolti nell’evento sentinella, ma di analizzare i problemi del sistema che hanno causato o contribuito all’evento e di prevenire il ripetersi. Le RCA sono strumenti che aiutano a prevenire il verificarsi di futuri eventi sentinella.
Nota del redattore: L’estratto di cui sopra è tratto dal corso online, “Patient Safety Series: A Step-by-Step Guide to Root-Cause Analysis”. Per ulteriori informazioni su questo e altri corsi della nostra libreria, vai su www.hcprofessor.com.
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