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Raccomandare antispastici o antidepressivi per i pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e spiegare che, mentre le fibre possono avere altri benefici, è improbabile che allevino i sintomi dell’IBS.1
Forza della raccomandazione
A: basata su una meta-analisi.
Caso illustrativo
Una donna di 25 anni ha attacchi intermittenti di dolore addominale, costipazione, gas e gonfiore. Lei crede che possa beneficiare di un trattamento per l’IBS. Cosa dovrebbe consigliarle?
L’IBS è il più comune disordine funzionale del tratto gastrointestinale (GI), che colpisce circa il 15% della popolazione statunitense2 e rappresenta una spesa sanitaria annuale di circa 30 miliardi di dollari.3 I sintomi principali sono gonfiore, gas e dolore addominale che spesso migliora immediatamente dopo un movimento intestinale. I pazienti possono avere anche diarrea intermittente e costipazione.
L’IBS può essere legata alla “disfunzione cervello-intestino”
L’eziologia dell’IBS non è chiara, ma molti concordano sul fatto che una combinazione di motilità GI anormale, ipersensibilità viscerale e “disfunzione cervello-intestino” – l’incapacità del cervello di inviare segnali che abbassano il dolore prodotto nel tratto GI – sono fattori che contribuiscono. Anche se l’IBS non è pericolosa per la vita, ha un significativo impatto personale, sociale e psicologico. Nonostante la sua alta prevalenza e il suo impatto, solo un numero limitato di grandi studi ha valutato l’efficacia dei vari trattamenti.
Riassunto dello studio
Antispasmodici, antidepressivi offrono sollievo – la fibra no
Questa revisione Cochrane ha incluso 56 studi randomizzati controllati (RCT) che hanno confrontato l’efficacia di agenti inglobanti (integratori di fibre), antispasmodici o antidepressivi con placebo per il trattamento dell’IBS. Dodici RCT (n = 621) si sono concentrati sugli agenti di carica, 29 (n = 2.333) sugli antispastici, e 15 (n = 922) sugli antidepressivi. I criteri di inclusione includevano l’età > 12 anni e una diagnosi di IBS. I risultati analizzati sono stati il miglioramento del dolore addominale, le valutazioni della salute globale, e punteggi dei sintomi IBS. Gli effetti avversi non sono stati valutati.
– Agenti di carica. In studi che vanno da quattro a 16 settimane, gli agenti di carica non hanno avuto alcun effetto significativo sul dolore addominale (4 studi; differenza media standardizzata, 0,03) o sul funzionamento globale (11 studi; rapporto di rischio, 1,11). Non c’è stato nemmeno un miglioramento nel punteggio dei sintomi dell’IBS (3 studi; SMD, 0,00).
– Antispastici. Valutati in RCT che vanno da una settimana a sei mesi, gli antispastici hanno migliorato significativamente il dolore addominale (RR, 1,3; numero necessario per trattare, 7); il funzionamento globale (RR, 1,5; NNT, 5), e il punteggio dei sintomi dell’IBS (RR, 1,9; NNT, 3). Sono stati studiati dieci diversi agenti antispastici; nelle analisi di sottogruppo, cinque di essi -imetropio/diciclomina, olio di menta piperita, pinaverium e trimebutina – sono risultati avere benefici statisticamente significativi.
– Antidepressivi. Negli studi sui triciclici e sugli SSRI, gli antidepressivi hanno avuto un effetto significativo sul miglioramento del dolore addominale (RR, 1,5; NNT, 5), sul funzionamento globale (RR, 1,6; NNT, 4) e sul punteggio dei sintomi dell’IBS (RR, 2,0; NNT, 4). Le analisi di sottogruppo hanno trovato benefici statisticamente significativi nel funzionamento globale per gli SSRI, e nel dolore addominale e nei punteggi dei sintomi per i triciclici.
Cosa c’è di nuovo
Più prove contro le fibre
Questa revisione conferma i risultati precedenti – che sia gli antispastici che gli antidepressivi sono trattamenti efficaci per l’IBS, ma gli agenti di carica non lo sono. Questa è una scoperta importante perché l’aggiustamento della fibra alimentare è ancora tra le prime raccomandazioni fatte dalle principali organizzazioni.4,5
Caveat
Limitazioni degli studi inclusi
Non sono stati affrontati gli effetti avversi degli antispastici e degli antidepressivi, che possono limitare la compliance e l’efficacia del trattamento. Il numero totale dei partecipanti agli studi sugli agenti di rinforzo era molto più piccolo di quello degli altri trattamenti, quindi è possibile che siano stati mancati miglioramenti clinicamente significativi. Inoltre, la durata degli interventi è stata molto variabile, da uno a quattro mesi per i bulking agents e gli antidepressivi e da una settimana a sei mesi per gli antispastici.
È anche importante notare che otto dei 12 studi sugli agenti di carica sono stati condotti in cliniche gastrointestinali. Data la possibilità che i pazienti indirizzati alle cliniche gastrointestinali abbiano già provato e fallito nel rispondere alle fibre (e quindi, che quelli che rispondono alle fibre non vengano indirizzati), può essere ragionevole per i medici raccomandare una prova di agenti agglomeranti per i pazienti con IBS e monitorarli per il miglioramento dei sintomi.
Sfide all’implementazione
I pazienti possono favorire le fibre
I pazienti con IBS possono essere riluttanti a prendere antidepressivi o antispastici, a causa della preoccupazione per gli effetti avversi o a causa di una preferenza per quello che vedono come un rimedio più “naturale”. Può essere utile spiegare che mentre la fibra può avere alcuni benefici per la salute, come l’abbassamento del colesterolo,6 gli antispastici e gli antidepressivi sono stati trovati per migliorare i sintomi dell’IBS, ma finora la fibra no.