La guarigione normale delle ferite comporta la riepitelizzazione, l’angiogenesi, l’iperplasia dei fibroblasti, il deposito di fibrina e la produzione di componenti del tessuto come il collagene. Il nuovo tessuto, sotto forma di cicatrice, ha un’architettura diversa dalla pelle normale. Di solito si verifica un equilibrio tra la biosintesi e la degradazione del nuovo tessuto, in modo che i pazienti evitino la formazione eccessiva di cicatrici. Uno squilibrio in questo processo può portare a un cheloide o a una cicatrice ipertrofica.1,2
Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi hanno processi patologici molto simili. Per definizione, le cicatrici ipertrofiche non si estendono oltre il sito iniziale della lesione, mentre i cheloidi tipicamente sporgono oltre i margini della ferita originale. Le cicatrici ipertrofiche possono presentarsi ovunque. Tuttavia, i cheloidi colpiscono prevalentemente il lobo dell’orecchio, il collo e il petto.1,2
Le cicatrici cutanee che seguono un trauma o una ferita sono una causa importante di morbilità e deturpazione. Il tasso di prevalenza di cicatrici ipertrofiche nei pazienti trattati nei centri ustionati può raggiungere il 70%.3 Altri insulti al derma profondo, tra cui lacerazioni, abrasioni, piercing e vaccinazioni, possono anche causare cicatrici. La deturpazione, il prurito, il dolore e le contratture che ne derivano possono influenzare drammaticamente la qualità della vita del paziente.2
La comparsa di cheloidi e cicatrici ipertrofiche ha la massima incidenza nella seconda o terza decade di vita. Le popolazioni afroamericane sono più suscettibili alla formazione di cheloidi.2 La genetica e la storia familiare sono fortemente associate alla formazione di cicatrici cheloidi. Più del 50% di tutti i pazienti con cheloidi hanno una storia familiare positiva di cicatrici cheloidi.2
Comprendere la fisiopatologia
Il processo di guarigione delle ferite può essere classificato in 3 fasi sovrapposte. Nella prima fase infiammatoria della guarigione della ferita (da 1 a 3 giorni), i macrofagi entrano nella zona della ferita e fagocitano gli agenti patogeni e i detriti di tessuto.
Nella seconda fase proliferativa (da 4 a 21 giorni), i macrofagi si accumulano mentre le cellule endoteliali e i fibroblasti proliferano e creano nuovo tessuto dermico. Attraverso la secrezione del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) e del fattore di crescita trasformante beta 1 (TGFb1), i macrofagi inducono i fibroblasti a proliferare e a depositare collagene di tipo III. Una seconda fase iperattiva porta alla formazione di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. La riepitelizzazione avviene di solito nella prima-seconda fase.
Nella terza fase di rimodellamento (dal 21° giorno al 1° anno), si verifica l’apoptosi in una parte delle cellule di nuova formazione.1,4-7 Con la maturazione della ferita, la composizione della matrice extracellulare cambia. Il collagene di tipo III depositato nella fase proliferativa si degrada lentamente e il collagene di tipo I lo sostituisce. Il collagene di tipo I è orientato come piccoli fasci paralleli che differiscono dall’orientamento a cesto del collagene presente nel derma normale. All’interno di questa rete collagena anormale, c’è un’assenza di follicoli piliferi, ghiandole sebacee e ghiandole sudoripare. La misura in cui questi cambiamenti nella struttura della pelle si verificano dopo una lesione cutanea dipende dalla gravità e dall’estensione dell’infiammazione, e dalla profondità della lesione. Le lesioni cutanee più profonde danno origine a più tessuto cicatriziale.1,4-6,8
Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi possono essere pruriginosi o teneri. Nelle fasi di proliferazione e rimodellamento, la cicatrice può contrarsi, causando tensione sulla pelle circostante e sulle articolazioni, e portando a deformità e riduzione del range di movimento delle articolazioni. Grandi cicatrici possono causare gravi interferenze con la funzione delle estremità. L’epidermide che ricopre la cicatrice è di solito più sottile di quella normale e più suscettibile alla rottura in seguito a un trauma.
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Una guida alla prevenzione delle cicatrici
L’obiettivo primario nella gestione delle ferite è quello di aiutare a facilitare una guarigione più veloce con meno infiammazione al fine di prevenire la formazione di cicatrici. Più velocemente una ferita guarisce, meno è probabile che si formino cicatrici. Di solito si riparano le ferite profonde che coinvolgono l’intero spessore della pelle con dei punti di sutura. Alcune perle aggiuntive sono le seguenti. Tenere i bordi della ferita uno accanto all’altro per una guarigione più rapida. Sbrigliare tutti i tessuti necrotici e rimuovere tutti i corpi estranei prima della chiusura della ferita. Quando c’è una ferita ampia e profonda, la mancanza di un adeguato debridement e di una chiusura della ferita può portare a un rischio maggiore di sviluppare cicatrici.8-10 Ridurre la tensione sulle ferite e prevenire le infezioni aiuta anche nella prevenzione delle cicatrici.
A differenza delle ferite profonde, le ferite superficiali (che non coinvolgono tutto lo spessore della pelle) non richiedono la chiusura dei bordi della ferita. Gli obiettivi del trattamento sono prevenire l’infezione e fornire un ambiente migliore per una più rapida riepitelizzazione della ferita. Fornire un ambiente umido può avvenire attraverso l’uso di una medicazione appropriata. Per grandi ferite superficiali, è comune l’uso di una crema di sulfadiazina d’argento sotto una medicazione di garza. Per le piccole ferite superficiali, ci sono alcune medicazioni disponibili in commercio che sono più comode da usare rispetto alla tecnica della crema e della garza.8-10
Dopo la riepitelizzazione, l’area non deve essere profondamente eritematosa o infiammata. L’eritema profondo è un segno di infiammazione che può segnalare la proliferazione dei fibroblasti e la produzione di collagene. Questo deposito di tessuto molle causa un’area indurita e ispessita. Un maggiore deposito di tessuto molle provoca cheloidi e cicatrici ipertrofiche. Pertanto, l’eritema profondo e soprattutto l’indurimento dopo la guarigione della ferita è un segno di imminente formazione di cheloidi o cicatrici ipertrofiche.2,11 La soppressione dell’infiammazione e dell’attività dei fibroblasti subito dopo la riepitelizzazione può prevenire la formazione di cicatrici.12
Insights On Prevention And Treatment
I corticosteroidi topici o intralesionali possono ridurre la formazione di cicatrici ipertrofiche attraverso la soppressione dell’infiammazione, TGFb1, TGFb2 e PDGF; l’inibizione della crescita dei fibroblasti, della proliferazione e della sintesi del collagene; e la promozione della degenerazione del collagene.1,2,13-15 La tretinoina topica può potenziare l’effetto dei corticosteroidi topici. La combinazione della tretinoina topica due volte alla settimana e del clobetasolo due volte al giorno (un corticosteroide topico super potente) può prevenire efficacemente la formazione di cicatrici dopo ferite superficiali come le ulcere da ustione superficiali.12 L’impiego di una medicazione occlusiva notturna aumenta l’efficacia del clobetasolo.12,16 Si può anche usare la terapia con glucocorticoidi per la prevenzione delle recidive cicatriziali dopo l’escissione di cheloidi o di cicatrici ipertrofiche.10,15,17-21 Tuttavia, il rischio di recidiva di un cheloide dopo un intervento chirurgico è alto, anche con una terapia corticosteroidea concomitante. Pertanto, la chirurgia per i cheloidi è raramente raccomandata.17-19
Gli indumenti o le medicazioni a pressione, il rivestimento in gel di silicone o il massaggio possono anche ridurre la possibilità di formazione di cicatrici ipertrofiche o cheloidi attraverso meccanismi sconosciuti. Tuttavia, le prove scientifiche a sostegno di queste modalità non sono molto forti.8-10 I flavonoidi come Contractubex gel e Mederma Skin Care Gel, o l’estratto di cipolla sono segnalati come efficaci nella prevenzione della formazione di cicatrici. Di nuovo, non ci sono forti prove a sostegno di queste modalità.8-10
L’iniezione intralesionale di corticosteroidi può causare degenerazione del collagene, apoptosi dei fibroblasti e atrofia del tessuto cicatriziale. I corticosteroidi intralesionali sono il pilastro del trattamento dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche.22,23 Si inietta triamcinolone acetonide 40 mg/mL (Kenalog) nella cicatrice ipertrofica o nel cheloide con punture multiple. Ripetere l’iniezione ogni 3 o 4 settimane fino a quando l’area ipertrofica si atrofizza. Evitare di iniettare nel bordo della lesione perché può causare l’atrofia della pelle normale circostante.
L’iniezione nel tessuto collagene duro di una cicatrice può non essere sempre facile. La crioterapia della cicatrice prima dell’iniezione può rendere il tessuto più morbido e l’iniezione più facile. Il trattamento con la crioterapia profonda può provocare la necrosi e il distacco del tessuto congelato. Può aiutare la rimozione di masse elevate molto grandi, ma è doloroso e traumatico.8-10 La crioterapia di solito avviene tramite azoto liquido. Tuttavia, anche altri agenti congelanti possono essere efficaci.
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Altre possibili opzioni di trattamento
Ci sono rapporti di efficacia per altri metodi di trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi.8-10,24 I medici esperti possono utilizzare queste modalità in casi selezionati.
Terapia laser. Il laser a colorante pulsato è più efficace nella prevenzione o nelle fasi iniziali della formazione delle cicatrici. Non è efficace per le vecchie lesioni. I laser ablativi come il laser ad anidride carbonica non sono migliori della rimozione chirurgica. Possono bruciare e appiattire piccole cicatrici elevate.25-27
Radioterapia. I raggi X superficiali possono essere una terapia adiuvante dopo l’escissione del cheloide. C’è un potenziale rischio di carcinogenesi.28 
Interferone. Con l’iniezione intralesionale di interferone alfa 2b, gli effetti avversi comuni includono sintomi simil-influenzali all’iniezione.29,30
5-fluorouracile. Con l’iniezione intralesionale di 5-fluorouracile, gli effetti avversi comuni includono anemia, leucopenia e trombocitopenia.29,30
Bleomicina. Abbiamo riscontrato che questa iniezione intralesionale può provocare necrosi e sloughing della cicatrice.
Revisione delle cicatrici (chirurgia). La revisione delle cicatrici avviene tramite escissione con chiusura lineare e senza tensione, innesto di pelle a doppio o a tutto spessore, o rasatura senza chiusura. Si può usare per le cicatrici ipertrofiche. I tassi di recidiva sono molto alti dopo l’escissione del cheloide senza terapia adiuvante con corticosteroidi o radioterapia.17-19 La recidiva può portare alla formazione di un nuovo cheloide più grande di quello originariamente trattato.
Imiquimod crema. I medici hanno usato la crema imiquimod per la profilassi e il trattamento. Può causare eritema, irritazione e prurito. C’è un certo dibattito sull’efficacia di questo trattamento. In uno studio su 20 cheloidi randomizzati e rasati, Berman e colleghi31 hanno valutato l’uso di imiquimod 5% o di una crema veicolo ogni notte per 2 settimane e il successivo uso 3 volte a settimana sotto occlusione per 1 mese. A 6 mesi, gli autori hanno notato tassi di recidiva dei cheloidi del 37,5% nel gruppo imiquimod e del 75% nel gruppo veicolo. Tuttavia, hanno notato che non c’era abbastanza potere statistico per rilevare una differenza significativa nei tassi di recidiva dei cheloidi a 6 mesi tra i 2 gruppi trattati.
Crema di acido retinoico. I medici hanno usato la crema all’acido retinoico per la profilassi e il trattamento. Esistono dati limitati sull’efficacia di questo trattamento. Janssen de Limpens24 ha studiato l’uso di applicazioni giornaliere di una soluzione allo 0,05% di acido retinoico in 28 casi di cicatrici intrattabili. L’autore ha riscontrato una riduzione da lieve a marcata delle dimensioni delle cicatrici e una diminuzione dei disturbi, compreso il prurito, nella maggior parte dei casi.
Conclusione
Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi sono frustranti per i pazienti. Le modalità terapeutiche per le cicatrici spesso portano a risultati inconsistenti e non ottimali. Accorciare il tempo di guarigione della ferita e ridurre l’infiammazione durante e dopo la guarigione della ferita sono le strategie più importanti per la prevenzione delle cicatrici. Il trattamento precoce dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche può prevenire la loro crescita e migliorare i risultati. Tuttavia, in alcuni pazienti con grandi cicatrici, specialmente in aree dove la correzione chirurgica non è fattibile, la prognosi del trattamento può essere limitata.
Il dottor Taheri è affiliato al Dipartimento di Medicina Interna e al Centro di Ricerca Dermatologica presso il Dipartimento di Dermatologia della Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, NC.
Il dottor Moustafa è affiliato al Dipartimento di Dermatologia presso il Centro di Ricerca Dermatologica della Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, NC.
Il dottor Mansoori è affiliato al Dipartimento di Patologia della Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, NC.
Il dottor Feldman è affiliato ai Dipartimenti di Dermatologia, Patologia e Scienze della Salute Pubblica della Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, NC.
Discorso: Il dottor Feldman è consulente e relatore per Galderma Laboratories, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec, e Bristol-Myers Squibb. Il dott. Feldman ha ricevuto sovvenzioni da Galderma Laboratories, Astellas Pharma, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec, Coria Laboratories/Valeant Pharmaceuticals, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol-Myers Squibb, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Novartis Pharmaceuticals, Medicis Pharmaceuticals, Leo Pharma, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea Pharmaceutica, Anacor Pharmaceuticals, e ha ricevuto stock option da Photomedex. È proprietario di www.DrScore.com e fondatore di Causa Research.
Disclosure: Gli autori non riportano relazioni finanziarie rilevanti.
Questo articolo aggiornato è apparso originariamente in Podiatry Today. 2014;27(7).
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