La maggior parte dei sistemi di medicina d’emergenza (EMS) in tutto il mondo applica di routine collari cervicali semirigidi a tutti i pazienti feriti con un significativo meccanismo di lesione. Mentre il posizionamento di questi pazienti in collari cervicali è uno degli interventi più comuni eseguiti dai fornitori EMS, la scienza dietro questa pratica è limitata e le conseguenze potrebbero non essere sempre benefiche. La rivalutazione dell’immobilizzazione di routine della colonna cervicale sta sfidando l’attuale dogma.1,2
Benefici dell’immobilizzazione della colonna cervicale
Il concetto di immobilizzazione della colonna cervicale è stato sviluppato come meccanismo per mantenere la colonna vertebrale in allineamento neutro dopo una lesione sospetta e per prevenire ulteriori danni immobilizzando una lesione potenzialmente instabile. Questa pratica è stata adottata dall’American College of Surgeons, che raccomanda l’immobilizzazione immediata del collo per tutti i pazienti traumatizzati, poiché tutti sono considerati a rischio di lesioni alla colonna cervicale.3 Tuttavia, le prove alla base di questa pratica sono nate dall’opinione di esperti e dal consenso dopo studi minimi eseguiti in unità spinali ospedaliere in un’epoca in cui i sistemi EMS e traumatologici erano agli inizi.4-6
Mentre l’efficacia dell’immobilizzazione della colonna cervicale non è mai stata esaminata in veri pazienti traumatizzati, rimane un numero limitato di studi che esaminano il movimento della colonna in un ambiente simulato. Per esempio, uno studio ha utilizzato volontari sani e ha misurato i loro movimenti del collo in una varietà di dispositivi di immobilizzazione. I risultati hanno mostrato che i sacchi di sabbia, il collare rigido e il nastro adesivo erano la forma più efficace di immobilizzazione del collo.7
Nell’insieme, non sembrano esserci prove chiare a sostegno dell’uso dei collari cervicali – il beneficio sembra essere in gran parte teorico.
Rischi dell’immobilizzazione della colonna vertebrale
Anche se i dati che descrivono i benefici dell’immobilizzazione spinale sono limitati, diversi studi hanno messo in discussione l’uso quasi universale dei collari cervicali, dato che l’incidenza complessiva delle lesioni alla colonna cervicale nei pazienti traumatici è bassa. In due studi su pazienti traumatizzati considerati ad alto rischio di trauma alla testa e al collo, l’incidenza complessiva di lesioni significative alla colonna cervicale è stata dello 0,7%.8,9
Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i collari cervicali non limitano il movimento del collo, ma consentono circa 30 gradi di flessione/estensione/rotazione.10,11
Parimenti, non è stato dimostrato che l’immobilizzazione influenzi l’incidenza di lesioni neurologiche in pazienti con trauma alla colonna cervicale. In una coorte prospettica di pazienti di 4 anni con lesioni vertebrali cervicali confermate, l’8% dei pazienti non ha avuto la colonna vertebrale immobilizzata – senza conseguenze cliniche o progressi nei deficit neurologici.12
In un recente studio che ha confrontato l’incidenza delle lesioni al collo in un paese del primo mondo in cui i collari cervicali sono quasi universalmente applicati, con un paese del terzo mondo che non usa collari cervicali, c’era meno disabilità neurologica nei pazienti non immobilizzati.13 Anche se ci sono numerosi difetti in questo studio, ci aspetteremmo comunque di vedere un forte aumento del numero di lesioni secondarie alla colonna vertebrale nei pazienti non immobilizzati, ma questo non è stato trovato.
Infine, c’è una crescente letteratura che dimostra che i collari cervicali sono assolutamente dannosi,14 in quanto aumentano il rischio di aspirazione,15 rendono più difficile la gestione delle vie aeree,16 e aumentano la pressione intracranica (ICP) riducendo il ritorno venoso.17,18
Raccomandazioni attuali
Nelle linee guida dell’American College of Emergency Physicians, dell’American Association for Neurological Surgeons, del National Registry of Emergency Medical Technic.ians e del Congress of Neurological Surgeons, c’è un chiaro consenso nel raccomandare l’immobilizzazione spinale di tutti i pazienti traumatizzati con una lesione nota o sospetta della colonna cervicale in ambito preospedaliero.17-19
Inoltre, molteplici linee guida raccomandano l’utilizzo di strumenti di decisione clinica – i criteri NEXUS o la regola canadese della colonna vertebrale C – per guidare l’uso dell’immobilizzazione della colonna cervicale e raccomandano che i pazienti completamente svegli e comunicabili che non sono intossicati, senza dolore o tenerezza al collo, senza lesioni distrattive, e sono neurologicamente intatti non dovrebbero essere immobilizzati.
Queste linee guida sono generalmente in linea con le dichiarazioni politiche dell’ACS e con il crescente corpo della letteratura pre-ospedaliera e le linee guida di gestione delle lesioni della colonna cervicale, in quanto tutte affermano che i collari sono efficaci nel limitare il movimento della colonna cervicale e dovrebbero quindi essere utilizzati fino a quando il paziente viene adeguatamente valutato e la colonna cervicale viene liberata.
Conclusioni
L’immobilizzazione della colonna cervicale è stata a lungo un punto fermo della medicina extra-ospedaliera. È stata istituita come una necessità della gestione pre-ospedaliera anche se i benefici dell’immobilizzazione universale non sono chiari ed è stato dimostrato un potenziale danno. Mentre le linee guida continuano a sostenere l’immobilizzazione della colonna vertebrale cervicale, c’è una crescente letteratura che sfida il dogma corrente e spinge a rivalutare l’immobilizzazione della colonna cervicale.
1. Deasy C, Cameron P. Applicazione di routine di collari cervicali – quali sono le prove? Injury. 2011;42(9):841-842.
2. ScanCrit.com. La maledizione del collare cervicale. ScanCrit.com. 2013. Accessed March 9, 2018.
3. Advanced trauma life support, 9th ed., American College of Surgeons; 2012.
4. Rogers WA. Fratture e lussazioni della colonna vertebrale cervicale; uno studio finale. J Bone Joint Surg Am. 1957;39A(2):341–376.
5. Bohlman H. Fratture acute e lussazioni della colonna cervicale. Un’analisi di trecento pazienti ospedalizzati e una revisione della letteratura. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(8):1119-42.
6. Gunby I. Nuova attenzione sulle lesioni del midollo spinale. JAMA. 1981;245(12):1201-6.
7. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacia dei metodi di immobilizzazione della colonna cervicale. J Trauma. 1983;23(6):461-5.
8. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validità di una serie di criteri clinici per escludere lesioni alla colonna cervicale in pazienti con trauma contundente. N Engl J Med. 2000;343(2):94–99.
9. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. La regola canadese della colonna cervicale per la radiografia in pazienti traumatizzati vigili e stabili. JAMA. 2001;286(15):1841–8.
10. Graziano AF, Scheidel EA, Cline JR, Baer LJ. Un confronto radiografico dei metodi di immobilizzazione cervicale pre-ospedaliera. Ann Emerg Med. 1987;16(10):1127-31.
11. Lador R, Ben-galim P, Hipp JA. Movimento all’interno della colonna cervicale instabile durante le manovre del paziente: il fenomeno del pivot-shift del collo. J Trauma. 2011;70(1):247-50.
12. Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Valutazione prospettica delle prestazioni di un protocollo extra-ospedaliero per l’immobilizzazione selettiva della colonna vertebrale utilizzando criteri clinici di liquidazione della colonna vertebrale. Ann Emerg Med. 2005;46(2):123-31.
13. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998;5(3):214-9.
14. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Uso pre-ospedaliero di collari cervicali in pazienti traumatizzati: una revisione critica. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.
15. Lockey DJ, Coats T, Parr MJ. Aspirazione nel trauma grave: uno studio prospettico. Anestesia. 1999;54(11):1097–8.
16. Goutcher CM, Lochhead V. Riduzione dell’apertura della bocca con collari cervicali semirigidi. Br J Anaesth. 2005;95(3):344-8.
17. Stone MB, Tubridy CM, Curran R. L’effetto dei collari cervicali rigidi sulle dimensioni della vena giugulare interna. Acad Emerg Med. 2010;17(1):100-2.
18. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effetto del collare rigido cervicale sulla pressione intracranica dopo il trauma cranico. ANZ J Surg. 2002;72(6):389-91.
19. Collegio americano dei medici di emergenza. Gestione EMS di pazienti con potenziale lesione spinale. Ann Emerg Med. 2015;66(4):445.
20. Associazione nazionale dei funzionari di Stato EMS. Linee guida cliniche modello nazionale EMS: Spinal Care.
21. Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS) (2013). Linee guida per la gestione delle lesioni acute della colonna vertebrale cervicale e del midollo spinale. Neurochirurgia. 2013; 60 Suppl. 1:82-91.