La buprenorfina è un agonista parziale degli oppioidi approvato per l’uso clinico dalla United States Food and Drug Administration (FDA) nel 2002. Essendo una sostanza controllata della Tabella III, è necessaria una certificazione obbligatoria della Drug Enforcement Administration (DEA) per fornire prescrizioni di buprenorfina per la dipendenza da oppioidi. L’acquisizione di una certificazione è giusta per la tua pratica, e cosa comporta il trattamento con buprenorfina dal punto di vista del clinico?
Queste domande sono state affrontate in una presentazione di Arwen Podesta, MD, DFASAM, DFAPA, ABIHM, professore aggiunto, Tulane University e Louisiana State University, e psichiatra di Podesta Wellness a New Orleans, Louisiana al meeting 2019 Psych Congress.
Trattamento assistito da farmaci: Current Guideline Recommendations
Il disturbo da uso di oppioidi è una malattia cronica, per la quale il trattamento assistito da farmaci (metadone, buprenorfina o naltrexone) è sicuro ed efficace se usato in modo appropriato. La farmacoterapia dovrebbe essere considerata in tutti i casi di disturbo da uso di oppioidi, e i pazienti dovrebbero essere informati su come e dove ottenere una terapia assistita da farmaci. Gli individui che ricevono una terapia assistita da farmaci sono considerati in fase di recupero.
Continua a leggere
Oltre all’appropriatezza per i bisogni del paziente, i medici dovrebbero considerare le preferenze del paziente, l’accesso al trattamento (per esempio, la vicinanza a una clinica), e il rischio di diversione quando selezionano la farmacoterapia per i pazienti con disturbo da uso di sostanze.
Le barriere al trattamento con buprenorfina
La presentazione del dottor Podesta ha evidenziato che solo il 5% dei medici ha la deroga richiesta per prescrivere la buprenorfina. In uno studio, solo il 28% dei medici con deroghe recentemente acquisite sono stati effettivamente trovati a prescrivere buprenorfina. Inoltre, il 60% delle aree rurali non ha un medico con deroga.
Insieme allo stigma generale legato alla dipendenza da oppioidi, questi fattori esacerbano la mancanza di accesso al trattamento assistito da farmaci. I buoni risultati sono raggiungibili nel disturbo da uso di sostanze a lungo termine, ma dipendono dall’accesso al trattamento e dalla durata adeguati. La disintossicazione a breve termine non è un trattamento, un punto che dovrebbe essere sottolineato al grande pubblico, secondo il dottor Podesta.
Implementare la buprenorfina nella vostra pratica
La dose media giornaliera di buprenorfina è da 8 a 24 mg. Viene somministrata come film sublinguale giornaliero, compressa sublinguale, film buccale, impianto subdermico di 6 mesi o iniezione a rilascio prolungato. Come agonista parziale, è più sicuro di altri oppioidi (in termini di sovradosaggio) e conferisce meno sintomi di astinenza rispetto agli antagonisti dei recettori degli oppioidi. Si raccomanda di prescrivere una formulazione contenente sia buprenorfina che naloxone per il trattamento della dipendenza da oppioidi.
Importante, i medici dovrebbero essere consapevoli dei requisiti del programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione del loro rispettivo stato prima e durante il trattamento con buprenorfina. Questi regolamenti si applicano in modo diverso quando la buprenorfina è prescritta per il disturbo da uso di oppioidi rispetto alla gestione del dolore. I prodotti di buprenorfina che sono indicati dalla FDA per la gestione del dolore non dovrebbero essere prescritti per il trattamento del disturbo da uso di sostanze.
Prima di prescrivere la buprenorfina, i medici devono confermare una diagnosi di disturbo da uso di oppioidi con informazioni dalla storia del paziente o dalle registrazioni del trattamento; segni di astinenza, tracce o ascessi; e screening dei farmaci.
Con il trattamento precoce, la responsabilità è la chiave: considerare le prescrizioni a breve termine e la collaborazione con un team di farmacisti per creare un piano di erogazione.
Il dottor Podesta ha anche sottolineato l’importanza di una documentazione rigorosa per la cura del paziente, le potenziali visite DEA (che sono richieste tra i prescrittori certificati), la mitigazione del rischio legale e gli scopi assicurativi. Le firme dei pazienti dovrebbero essere acquisite per il consenso informato/accordo di trattamento.
Mantenimento del trattamento: Per quanto tempo i pazienti dovrebbero stare sotto buprenorfina?
Non c’è una risposta unica per quanto tempo i pazienti dovrebbero ricevere la terapia assistita da farmaci, ha spiegato la dottoressa Podesta. Nella sua pratica a New Orleans, la durata del trattamento con buprenorfina è variata da mesi ad anni.
I conteggi regolari dei farmaci, la conferma della partecipazione al supporto tra pari e al counseling, e gli screening casuali delle urine sono raccomandati durante il mantenimento del trattamento con buprenorfina. I pazienti sviluppano dipendenza dalla buprenorfina, quindi si verificherà un’astinenza se un paziente smette di prendere il farmaco bruscamente. Sono disponibili protocolli per guidare la transizione dalla buprenorfina al naltrexone.
Con la terapia assistita da farmaci, il trattamento psicosociale e altri strumenti per aumentare la responsabilità dovrebbero essere offerti ai pazienti, compreso il monitoraggio dei farmaci di supporto; consulenza individuale o di gruppo; e 12 Step, Narcotici Anonimi, o altri gruppi di supporto reciproco e programmi di formazione per il recupero.
Come diventare un Waivered Practitioner
C’è un enorme bisogno di fornitori ben addestrati e istruiti nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi. Secondo i dati del 2016 e 2017, >130 persone muoiono ogni giorno per overdose da oppioidi. Dati più recenti indicano che questo numero è più vicino a >200 morti al giorno, secondo il dottor Podesta.
Per i medici che non hanno una certificazione in medicina delle dipendenze, è necessaria una formazione di 8 ore di rinuncia per offrire buprenorfina e naloxone ai pazienti che sono dipendenti da oppioidi. Per gli infermieri e gli assistenti medici, la formazione è di 24 ore. La capacità di indirizzare i pazienti a servizi di consulenza e ausiliari è anche richiesta e deve essere dimostrata per ottenere la deroga.
Le formazioni per la deroga sono disponibili presso l’American Society of Addiction Medicine, l’American Academy of Addiction Psychiatry, e il Substance Abuse and Mental Health Services Administration Providers Clinical Support System.
Per quanto riguarda il motivo per cui un clinico potrebbe voler considerare l’ottenimento di una certificazione di buprenorfina, il dottor Podesta ha spiegato: “Il recupero è bello per i pazienti e le famiglie; essere il fornitore di esso può riempire il professionista.”
Per una maggiore copertura di Psych Congress 2019, clicca qui.
Disclosure: Il dottor Podesta è consulente per Kaleo, Pear Therapeutics e JayMac Pharmaceuticals e fa parte dello speaker bureau per Alkermes, Orexo e US WorldMeds.