Informazioni sul capitolo
Eziologia e patogenesiTop
L’ileo dinamico è definito come cessazione della peristalsi. Cause:
1) Peritonite, che è più frequentemente dovuta a:
a) appendicite acuta.
b) perforazione dell’ulcera peptica.
c) annessite nelle donne.
d) malattie biliari e pancreatiche.
e) Altri tipi di perforazione gastrointestinale (GI) (perforazione del colon, lesioni penetranti addominali, malattie infiammatorie intestinali).
2) Coliche renali che accompagnano calcoli renali o infezioni del tratto urinario.
3) Malattie biliopancreatiche.
4) Disturbi metabolici (chetoacidosi in pazienti con diabete mellito o avvelenamento da etanolo, uremia, ipokaliemia o iperkaliemia, raramente porfiria).
5) Ematoma retroperitoneale o intraperitoneale (es. rottura di un aneurisma aortico o della milza, frattura vertebrale).
6) Ischemia intestinale, sia acuta che cronica. L’ischemia intestinale acuta può essere sottocategorizzata come embolica (per esempio, fibrillazione atriale), trombotica (dovuta alla rottura della placca), venosa o non occlusiva (a basso flusso). L’ischemia cronica si riferisce alla progressione dell’aterosclerosi delle arterie addominali.
7) Farmaci (oppioidi, anticolinergici).
8) Malattie degli organi situati nel petto: Infarto del miocardio, polmonite lobare inferiore.
Caratteristiche clinicheTop
1. Sintomi: La triade caratteristica dei sintomi dell’ostruzione gastrointestinale include dolore addominale, nausea e vomito, e ritenzione di gas e feci. È importante qualificare il dolore come localizzato o generalizzato, costante o intermittente, e sordo/crampicante o acuto, perché questo può aiutare a definire la causa sottostante e determinare se è necessaria una terapia chirurgica urgente (Figura 6.1-15).
2. Segni:
1) Distensione addominale.
2) Assenza di suoni peristaltici (addome silenzioso).
3) Iperrisonanza alla percussione.
4) Segni di peritonite (se questa è la causa): Guarding addominale (aumento del tono muscolare addominale, che si intensifica con una leggera pressione), dolore quando si tenta di tossire, tenerezza di rimbalzo (dolore alla rimozione della pressione maggiore che all’applicazione della pressione), e spesso febbre.
DiagnosiTop
Una rapida conferma della diagnosi di peritonite è di cruciale importanza perché un ritardo nell’intervento chirurgico può portare allo sviluppo della sindrome da risposta infiammatoria sistemica, sepsi, e insufficienza d’organo multipla pericolosa per la vita. La causa della malattia può essere suggerita da una storia caratteristica o da un modello tipico di dolore. Si devono prendere in considerazione le varie cause di ostruzione gastrointestinale meccanica e di ileo nel formulare una diagnosi differenziale.
Test diagnostici
1. Emocromo completo (CBC): Nei pazienti con peritonite si osserva di solito un aumento della conta dei globuli bianchi e dei neutrofili. Con il tempo, questo può essere accompagnato da aumenti dell’ematocrito e dell’emoglobina dovuti alla progressiva disidratazione.
2. Esami biochimici del sangue: Elettroliti, livelli di enzimi pancreatici, livelli di glucosio, test di funzionalità epatica, test di coagulazione, livelli di lattato e parametri di funzionalità renale sono importanti per identificare la causa sottostante e le potenziali complicazioni.
3. Studi di imaging:
1) Radiografie addominali semplici sono utili per dimostrare la presenza di un ileo. I filmati presi in posizione eretta (in piedi o seduti in pazienti acutamente malati) o quando sono sdraiati sul lato (la vista più sensibile) possono dimostrare l’aria libera intraperitoneale, che è la prova della perforazione GI (Figura 6.1-16). Un “punto di transizione”, prossimale alla distensione e oltre il quale c’è una scarsità di gas intestinale, può aiutare a differenziare l’ostruzione meccanica dall’ileo adinamico. Altre caratteristiche radiologiche sono meno caratteristiche.
2) L’ecografia addominale non è il test di scelta per dimostrare l’ileo, ma può rivelare un processo causale, come ascite, appendicite o nefrolitiasi, così come anomalie della cistifellea e del pancreas.
3) La tomografia computerizzata (TC) addominale e pelvica fornisce informazioni più dettagliate sulle cause dell’ileo adinamico, ma può essere omessa se l’imaging precedente e i segni o i sintomi indicano chiaramente la causa (per esempio, la perforazione) e il trattamento non sarà altrimenti modificato.
4. La laparoscopia o la laparotomia viene talvolta eseguita in situazioni di incertezza diagnostica.
Trattamento
I pazienti con ileo o ostruzione dovrebbero essere quasi sempre sottoposti a consultazione chirurgica. Il trattamento medico è usato in pazienti con condizioni metaboliche e in alcuni pazienti con ileo come risultato di una colica renale (analgesici), pancreatite acuta o ischemia intestinale. La gestione di supporto include l’attenzione vigile allo stato dei fluidi e degli elettroliti, la minimizzazione dell’uso di oppioidi e la mobilizzazione del paziente come appropriato. La decompressione nasogastrica, consigliata come universale da alcuni chirurghi, dovrebbe essere almeno considerata caso per caso e può beneficiare i pazienti che sono sintomatici con nausea o vomito e distensione. In altri pazienti con condizioni intra-addominali acute che portano a un’alterazione della motilità intestinale, di solito si esegue una laparotomia o una laparoscopia con una procedura chirurgica appropriata. Qualsiasi ipovolemia o shock associati devono essere gestiti in modo aggressivo in attesa dell’intervento chirurgico.
FigureTop
Figura 6.1-15. Il carattere del dolore e della guardia addominale in alcune condizioni associate all’ileo adinamico: A, perforazione di un’ulcera peptica; B, colica biliare; C, colecistite acuta; D, pancreatite acuta; E, appendicite; F, annessite; G, perforazione di un diverticolo sigmoideo; H, colica renale.
Figura 6.1-16. Radiografia addominale semplice in posizione eretta, compreso il diaframma. Perforazione dell’ulcera gastrica con gas libero visibile (frecce) sotto entrambi gli emidiaframmi.