Un nouvel outil pour l’optométriste dans le traitement des érosions cornéennes récurrentes.
Né à Paris, en France, le Dr Vin Dang a grandi dans la banlieue parisienne. Il a déménagé aux États-Unis à l’âge de 16 ans. Le Dr Dang a obtenu une licence en biochimie à l’Université de Californie San Diego, puis un doctorat en optométrie au Southern California College of Optometry. Le Dr. Dang est l’optométriste de soins primaires au Empire Eye and Laser Center à Bakersfield, CA. Il est spécialisé dans les maladies oculaires, plus particulièrement dans les maladies du segment antérieur. En outre, il est professeur adjoint de clinique à la Western University College of Optometry et occupe un poste de professeur de clinique à la Southern California College of Optometry et à la Mid-Western University College of Optometry. Le Dr Dang est marié et aime voyager avec sa femme, Karen. Il est très au fait de la technologie et est toujours à l’affût du dernier gadget électronique. Lui et sa femme sont fiers d’avoir accueilli leur premier fils, Preston, en août 2014.
Les érosions cornéennes récurrentes (ECR) ne sont pas aussi courantes que certaines autres affections oculaires, mais peuvent s’avérer très difficiles à résoudre. De nouvelles formes de traitement ont été ajoutées à l’arsenal de soins et doivent être prises en compte lors du traitement des patients qui souffrent de cette affection. Les RCE ont été décrits pour la première fois en 1872 par Hansen, (1) et peuvent être divisés en deux catégories : microforme et macroforme. La variété macroforme est définie comme une perte étendue d’épithélium avec des symptômes sévères. Elle est facilement reconnaissable par un optométriste lors d’un examen clinique. Les symptômes peuvent s’étendre sur plusieurs jours. La récurrence se produit à des intervalles de semaines, de mois ou même d’années. La catégorie des microformes est définie comme une petite zone de perte épithéliale. Les événements sont plus légers et plus courts que la macroforme, mais se produisent aussi souvent que tous les soirs ou tous les matins.(2)
Un ECR peut survenir spontanément, ou faire suite à une blessure cornéenne superficielle antérieure ou encore occasionnellement, il peut être la séquelle de certaines dystrophies cornéennes.(3) L’ECR a une présentation assez pathognomonique : un patient se présente et se plaint d’une douleur oculaire sévère au réveil, d’une photophobie, d’un larmoiement, d’une sensation de corps étranger et/ou d’une gêne.
Les options courantes de prise en charge de l’ECR ont historiquement inclus : les lubrifiants topiques, les agents hyperosmotiques, les stéroïdes topiques, le débridement cornéen, les lentilles de contact à bandage thérapeutique et la ponction du stroma antérieur. Récemment, une option supplémentaire consistant à utiliser un tissu de membrane amniotique (TMA) pour faciliter le processus de guérison est devenue plus facilement disponible et acceptable. Il existe plusieurs types de membranes amniotiques accessibles, qui se divisent généralement en deux catégories : les tissus déshydratés et les tissus hydratés. Pour cet article, je voudrais me concentrer sur l’AMT le plus couramment utilisé sur le marché aujourd’hui, spécifiquement le tissu amniotique hydraté PROKERA® SLIM de BioTissue et son utilisation dans une présentation de cas.
Un homme blanc de 34 ans s’est présenté à notre bureau avec des plaintes de sensation de corps étranger OS depuis un an ainsi que des rougeurs. Il avait été vu précédemment dans un autre cabinet d’ophtalmologie où il avait été traité pour une abrasion cornéenne antérieure de son fils de six mois. Il a indiqué qu’on lui avait donné une lentille de contact à pansement pendant deux ou trois jours, sans résultat, et qu’il prenait actuellement de la pommade Muro 128 OS au coucher, des gouttes Muro 128 QD OS et des larmes Refresh BID OS. Le patient était préoccupé par le fait que son ancienne blessure était revenue et il se souvenait que les symptômes étaient très similaires tous les deux ou trois mois. Le patient a exprimé le désir d’un traitement plus permanent pour ses symptômes récurrents.
L’acuité visuelle sans correction était de 20/25 OD (améliorée à 20/20 avec un sténopé) et 20/40 OS (améliorée à 20/20 avec un sténopé). L’évaluation du segment antérieur par examen à la lampe à fente a révélé une injection diffuse 2+ sur la conjonctive OS avec une zone de guérison de ce qui semblait être une érosion cornéenne récente OS (coloration en points d’épingle avec un petit défaut épithélial). La zone superficielle de l’érosion présentait une dystrophie 1-2+ de type map-dot-fingerprint (MDF). Autour de la zone d’érosion se trouvait une kératite sous-épithéliale diffuse 2+.
D’après les antécédents du patient, nous avons diagnostiqué un ECR résolutif mais chronique OS ainsi qu’une kératite sous-épithéliale OS très probablement associée à l’ECR résolutif. La patiente a été informée de la physiopathologie de l’ERC chronique due à l’abrasion cornéenne initiale et à la MDF subséquente, et on lui a dit de continuer à utiliser la pommade Muro 128 au coucher et le Muro 128 gtts QD OS. Le patient s’est également vu prescrire du Durezol gtts TID OS pour la kératite sous-épithéliale et pour aider à la résolution de l’inflammation présente lors de l’évaluation initiale. L’objectif du traitement aux stéroïdes était d’éliminer rapidement toute inflammation sous-jacente avant l’insertion de Prokera® AMT. Avec cette présentation initiale et la durée de la maladie, j’avais l’intention de débrider la cornée lors du suivi et je voulais traiter l’inflammation aussi directement que possible. Le patient a été informé sur le traitement du débridement de la cornée avec l’AMT associée pour aider à prévenir les occurrences futures d’ERC. Il a été conseillé au patient de revenir à la clinique dans sept jours pour un débridement de suivi et un OS de placement d’AMT.
Lors de son premier suivi, le patient n’a signalé aucune rougeur, aucune photophobie et aucune irritation depuis la dernière visite au cabinet. Il a signalé une vision stable et aucune gêne. Il était conforme à son régime de gouttes.
L’acuité visuelle s’était améliorée à 20/15 OD et 20/15 -2 OS. L’examen à la lampe à fente a montré une nette amélioration de la kératite sous-épithéliale OS par rapport aux résultats de la trace. Il n’y avait pas de défauts épithéliaux et une dystrophie MDF 1+. La zone d’érosion avait guéri et il n’y avait plus qu’une trace de kératite sous-épithéliale.
J’ai procédé au débridement de sa cornée OS pour enlever l’épithélium instable/fragile et gratter la membrane basale. J’ai ensuite inséré un PROKERA® SLIM (comme on peut le voir sur les figures 1 à 3 ; veuillez noter que les figures ne sont pas celles du patient actuellement présenté) et j’ai appliqué du ruban adhésif médical sur la paupière supérieure le long de la ligne des cils pour minimiser l’inconfort de l’anneau PROKERA® et limiter les mouvements pour faciliter la repousse de l’épithélium. Le tissu amniotique PROKERA® SLIM est maintenu par un anneau en plastique (voir l’exemple de la figure 4) et ne nécessite pas de lentille de contact à bandage pour maintenir l’AMT en place. Le patient s’est vu prescrire du Tylenol #3 pour la douleur et on lui a dit d’arrêter de prendre Durezol gtts et Muro ung et gtts OS. On lui a également prescrit du Vigamox TID OS pour prévenir une infection secondaire. Le patient a été programmé pour un suivi d’une semaine pour retirer l’anneau PROKERA® et vérifier la guérison de sa cornée.
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Figure. 1 |
Figure 2 |
Figure 3 |
Figure 4
Lors de la visite de suivi suivante.visite de suivi, le patient a déclaré qu’il allait bien et se sentait beaucoup mieux depuis la dernière visite au cabinet. Le patient a également signalé que l’anneau PROKERA® s’était délogé de lui-même lorsque le patient s’était frotté l’œil trois jours auparavant. Les acuités visuelles non corrigées étaient de 20/20 à l’œil nu et à l’œil nu. L’examen à la lampe à fente a révélé quelques traces de kératite sous-épithéliale, pas de MDF, ni de défaut de la couche pitheliale. L’œil était par ailleurs sans particularité. L’état du patient s’est amélioré sans signe de récidive. Il a été conseillé au patient de reprendre Durezol gtts QD OS pendant une semaine pour traiter la kératite résiduelle, ainsi que Muro 128 ung QHS OS à l’avenir pour prévenir toute récidive. On lui a également prescrit de la doxycline par voie orale à 50 mg QD pendant 30 jours. On a demandé au patient de revenir si l’un de ses symptômes réapparaissait. Depuis, il est revenu pour ses examens oculaires complets annuels et n’a pas eu d’ERC dans son œil OS.
L’abrasion cornéenne traumatique, l’une des principales causes de précipitation de l’érosion cornéenne récurrente, est l’une des causes les plus fréquentes de fréquentation des services d’urgence ophtalmologiques et généraux.(4) La formation anormale d’hémi-desmosomes ou de filaments d’ancrage (attachements cellulaires) dans la couche basale de l’épithélium cornéen jouerait un rôle important dans la pathogenèse de l’érosion cornéenne récurrente.(5) Les métalloprotéinases matricielles (enzymes protéolytiques extracellulaires) pourraient jouer un rôle dans la dégradation des attachements cellulaires épithéliaux.(6) Une force de cisaillement sur l’épithélium cornéen peut alors se produire en raison du mouvement de la paupière au réveil ou de l’œil pendant le sommeil à mouvement oculaire rapide produisant ainsi une érosion cornéenne.(7)
La première ligne de traitement commence généralement par une pommade antibiotique suivie d’une pommade hyperosmotique en vente libre comme Muro 128 au coucher qui s’est avérée efficace et réussie.(8) L’utilisation de lentilles de contact à pansement (silicone hydrogel) peut minimiser l’inconfort causé par l’érosion et aider à protéger l’épithélium des paupières.(9) L’hyperosmose produit un gradient osmotique, favorise l’adhérence de l’épithélium et minimise l’œdème épithélial nocturne. Tous ces traitements peuvent contribuer à réduire la fréquence des ERC.
Pour les patients souffrant de cas plus sévères ou plus fréquents d’ERC, des thérapies supplémentaires peuvent être envisagées. Les corticostéroïdes inhibent la métalloprotéinase-9 de la matrice (MMP) qui provoque la dégradation de l’épithélium. La doxycycline inhibe également les MMP et améliore en même temps la production des glandes meibomiennes. Certaines études ont indiqué la poursuite du traitement par corticostéroïdes et doxycycline pendant deux mois pour prévenir les récidives.(10) Les immunomodulateurs topiques, tels que la cyclosporine-A à 0,05 % (Restasis ; Allergan, Irvine, CA), réduisent la probabilité d’ECR en améliorant la qualité de la couche lacrymale et de la couche de mucine en inhibant la prolifération des lymphocytes T de la glande lacrymale et en augmentant le nombre de cellules gobelets, ce qui peut contribuer à diminuer la friction cornéenne. L’occlusion ponctuelle peut améliorer la qualité des larmes en augmentant la composante aqueuse du film lacrymal et en diminuant son osmolarité. En outre, le sérum autologue, lorsqu’il est appliqué à l’ECR, contient tout le glucose, les protéines et le calcium nécessaires à l’épithélium pour migrer ou cicatriser plus rapidement, mais il peut être difficile pour un patient de l’acquérir et coûteux de maintenir le traitement à long terme. La vitamine A et la fibronectine présentes dans le sérum accélèrent également le processus de guérison.
Il existe un nouveau protocole de traitement qu’un optométriste de soins primaires peut employer pour traiter les érosions cornéennes récurrentes en cabinet, impliquant un débridement cornéen et une transplantation de tissu amniotique. Le débridement d’un épithélium cornéen peu adhérent est nécessaire pour favoriser la cicatrisation à partir de la périphérie saine, mais il entraîne tout de même une récurrence de 18 % s’il est utilisé seul.(11) Comme l’ont montré Itty et al. dans leur article de 2007 intitulé Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy, le débridement cornéen est une technique simple qui est aussi efficace que d’autres procédures utilisées pour traiter l’EBMD chronique. En Californie, le débridement de l’épithélium cornéen fait partie du champ d’application de la pratique. Cependant, si le débridement est utilisé en même temps qu’une membrane amniotique cryoconservée comme PROKERA®, le processus de cicatrisation s’accélère en raison des propriétés anti-inflammatoires, anti-cicatrices et anti-angiogénèse du tissu et peut aider à promouvoir une bonne adhésion de la membrane basale aux cellules épithéliales régénérées.(12)
Dans le cas de notre patient, malgré la courte durée de présence de Prokera® AMT sur l’œil, des études ont indiqué que le temps moyen d’épithélialisation complète après débridement était de quatre à sept jours.(13) Le résultat souhaité de traiter son état récurrent d’une manière à prévenir idéalement les occurrences futures a été atteint, car le patient n’est pas encore revenu à notre clinique avec des symptômes d’un ECR depuis ce traitement.
1. Hansen E. Om den intermittirende keratitis vesiculosa neu ralgica af traumatisk oprindelse. Hospitals-Tidende 1872;15:201-3.
2. Hope-Ross et al. Érosion cornéenne récurrente : Caractéristiques cliniques. Eye 1994 ; 8:373-377.
3. Bron AI et al. Érosion cornéenne récurrente héréditaire. Trans Ophthalmol Soc UK 1981 ; l0I:239-43.
4. Jones NP et al. Function of an ophthalmic ‘accident and emergency’ department : results of a 6-month study. British Medical Journal 1986 ; 292(6514):188-90.
5. Wood TO. Recurrent erosion. Transactions of the American Ophthalmological Society 1984 ; 82:850-98.
6. Dursun D et al. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. American Journal of Ophthalmology 2001 ; 132(1):8-13.
7. Watson SL et al. Interventions pour les érosions cornéennes récurrentes. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12 ; 9:CD001861.
8. Foulks GN. Traitement de l’érosion cornéenne récurrente avec des solutions colloïdales osmotiques topiques. Ophtalmology 1981 ; 88:801-3.
9. Fraunfelder FW. Traitement de l’érosion cornéenne récurrente par une lentille de contact à bandage à port prolongé. Cornea 2011 Feb ; 30(2):164-6.
10. Wang L et al. Traitement du syndrome d’érosion cornéenne récurrente en utilisant la combinaison de doxycycline orale et de corticostéroïde topique. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Jan-Feb ; 36(1):8-12.
11. McGrath LA et al. Débridement épithélial cornéen pour le diagnostic et la thérapie des maladies de la surface oculaire. Clin Exp Optom 2015 Mar ; 98(2):155-9.
12. Meller D et al. Transplantation de membrane amniotique dans l’œil humain. Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr ; 108(14):243-8.
13. Huang Y, Sheha H, Tseng SCG (2013) Membrane amniotique autonome pour l’érosion cornéenne récurrente. J Clin Exp Ophthalmol 4 : 272 doi : 10.4172/2155-9570.1000272.
14. Itty S, Hamilton SS, Baratz KH, et al. Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy. Am J
Ophthalmol 2007 ; 144:217-221
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