Abstract
Une déchirure partielle du tendon du triceps est une blessure peu commune. Encore plus rare est une déchirure partielle bilatérale du tendon du triceps dans laquelle il y a un seul cas documenté. Ce rapport de cas illustre un homme afro-américain de 37 ans qui a subi des avulsions partielles bilatérales non simultanées du tendon du triceps. Il a subi une avulsion partielle traumatique du tendon du triceps droit après une chute sur un bras droit tendu qui a nécessité une réparation chirurgicale après l’échec du traitement conservateur. Cinq mois plus tard, il a subi une blessure similaire après une chute sur un bras gauche tendu qui a été réparée 9 jours plus tard. Ses suites opératoires n’ont pas été compliquées. Il a repris son travail à 6 mois et n’avait plus de symptômes à 12 mois. Ce cas démontre que le traitement opératoire des avulsions partielles du tendon du triceps à l’aide de tunnels osseux donne de bons résultats chez les patients très demandeurs qui ont échoué le traitement conservateur et qui ont eu une réparation opératoire de l’extrémité controlatérale.
Description du cas
Un homme de 37 ans, droitier dominant, sans antécédents médicaux, familiaux ou sociaux significatifs, a subi une chute sur un membre supérieur droit tendu en jouant au basket. Il a immédiatement ressenti une douleur et un gonflement au niveau de la face postérieure de son coude droit. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé une déchirure partielle du tendon du triceps droit avec 3 cm de rétraction. En raison de son niveau d’activité élevé et de son âge, il a subi une réparation opératoire d’une avulsion partielle du tendon du triceps droit sans complication.
Cinq mois plus tard, le patient est tombé à nouveau après avoir couru autour d’une piste. Il a utilisé son bras gauche pour protéger son bras droit post-opératoire lors de sa chute. Il a été évalué dans un service d’urgence local. Les radiographies n’ont montré aucune anomalie osseuse aiguë et il est sorti de l’hôpital avec une écharpe pour plus de confort. L’évaluation clinique a montré une sensibilité ponctuelle à l’insertion du tendon du triceps avec une ecchymose sus-jacente associée. Il avait une force de 4/5 et une douleur reproduite avec une extension résistante du coude gauche. Un défaut palpable discutable du tendon du triceps médial a été suspecté. Le mécanisme extenseur était intact. Le patient a nié prendre des stéroïdes anabolisants, de l’alcool, du tabac, des stéroïdes systémiques ou des médicaments de la classe des fluoroquinolones. Des radiographies simples du coude gauche ont révélé un gonflement des tissus mous autour du coude gauche et un bourrelet postérieur visible. Un signe de « moucheture » du triceps a été noté (Fig. 1). Une IRM du coude a révélé une avulsion partielle du tendon du triceps gauche avec 2 cm de rétraction (figure 2).
Radiographie plane du coude gauche montrant un bourrelet postérieur visible et le signe de la » moucheture » du triceps.
Radiographie simple du coude gauche montrant un bourrelet postérieur visible et le signe du triceps « fleck ».
IRM du coude gauche montrant une avulsion partielle du tendon du triceps gauche avec 2 cm de rétraction.
IRM du coude gauche montrant une avulsion partielle du tendon du triceps gauche avec 2 cm de rétraction.
En raison d’une perte de force considérable et d’une douleur continue compte tenu des exigences d’activité élevées requises pour un marin de la marine américaine en service actif, il a subi une réparation chirurgicale 9 d plus tard. Une avulsion partielle de la déchirure du tendon du triceps a été identifiée dans laquelle il y avait environ 5 mm de confluence du tendon du triceps latéral attaché à l’olécrane. Le confluent médial du tendon du triceps était rétracté d’environ 2 cm, ce qui représente une avulsion d’environ 75 % de la largeur originale du tendon (Fig. 3). Une broche de Kirschner de 2 mm a été utilisée avec puissance pour créer trois tunnels osseux parallèles antérogrades dans l’olécrane proximal. Un passeur de sutures Houston a ensuite été utilisé pour faire passer deux sutures Orthocord n°5 à travers trois trous dans le sens rétrograde, créant ainsi quatre queues de sutures. Deux sutures Orthocord #5 supplémentaires ont ensuite été utilisées pour créer 4 membres de suture de Cracovie dans le tendon distal du triceps. Les membres d’Orthocord ont ensuite été attachés ensemble sur le dos du tendon du triceps pour éviter l’irritation des nœuds de suture. Aucune formation de brèche n’a été constatée à 90 degrés de flexion du coude. Le patient a été placé dans une attelle postérieure à long bras à environ 70 degrés de flexion pendant 2 semaines. À la deuxième semaine, il a progressé vers une flexion passive et active du coude gauche limitée à moins de 90 degrés et une extension passive du coude (pas d’extension active du coude). Le patient a retrouvé une ROM passive complète à la 9e semaine et l’extension active a commencé à la 12e semaine. À 6 mois, le patient était de nouveau apte au service complet et aux activités récréatives. Le coude droit du patient est également resté asymptomatique sans limitations lors du suivi à 12 mo.
IRM du coude gauche montrant une avulsion du triceps d’environ 75% de la largeur du tendon d’origine.
IRM du coude gauche montrant une avulsion du triceps d’environ 75% de la largeur du tendon d’origine.
Discussion
La rupture du tendon du triceps est rare avec seulement 50 cas rapportés de 1987 à 2006.1 Il y a une prédominance masculine approximative de 2 à 1.2 Les avulsions partielles du tendon du triceps sont encore moins fréquentes et peuvent causer des résultats insatisfaisants chez les patients qui ont des exigences physiques élevées3. Dans une revue de 20 cas rapportés d’avulsions partielles du tendon du triceps, 15 patients ont été initialement traités de manière conservatrice et cinq ont subi une fixation chirurgicale.1,3-9 Six des patients traités de manière conservatrice et soumis à des exigences physiques élevées ont ensuite subi une réparation chirurgicale en raison d’une faiblesse, de symptômes persistants ou d’une re-rupture.4,8 Il n’existe qu’un seul rapport de réparation chirurgicale d’une avulsion partielle bilatérale du tendon du triceps. Il s’agissait d’un homme de 39 ans, culturiste, qui a souffert d’avulsions partielles bilatérales simultanées du triceps alors qu’il effectuait des presses avec haltères de 165 livres. Il avait subi une rupture du biceps 3 ans auparavant et avait des antécédents lointains d’utilisation de stéroïdes anabolisants5.
Il existe plusieurs facteurs de risque modifiables associés aux avulsions spontanées du tendon du triceps, notamment : utilisation de stéroïdes anabolisants, bursite olécranienne de longue date, hyperparathyroïdie, insuffisance rénale chronique, utilisation de stéroïdes systémiques et injections locales de stéroïdes.1,3,5,6,10
Le triceps distal s’insère sur une large empreinte sur l’olécrane. Sa largeur varie de 1,9 cm à 4,2 cm et se compose du tendon du triceps proprement dit et de l’expansion latérale du triceps. La partie distale de la tête médiale possède un ventre musculaire distinct qui s’insère profondément dans le tendon du triceps commun.10 Athwal et al4 ont rapporté que 8 des 15 spécimens cadavériques de la tête médiale du triceps avaient une insertion tendineuse discrète sur l’olécrane. Les ruptures du triceps se produisent généralement à l’insertion du triceps sur l’olécrane, mais des déchirures du ventre du muscle et de la jonction musculotendineuse ont été documentées.1,5,10 Le mécanisme de blessure le plus courant est une chute sur un bras tendu avec une contraction excentrique du triceps. Une résistance forcée à l’activation du triceps a également été décrite.1,3,5,6,8,10
La rupture complète du mécanisme extenseur du triceps est avant tout un diagnostic clinique. L’examen est généralement significatif d’une douleur et d’une tuméfaction au niveau de la face postérieure du coude et d’une faiblesse/incapacité à étendre l’extension du coude contre une résistance ou la gravité.3,9,10 L’examinateur doit noter que toutes les ruptures complètes n’entraînent pas une incapacité à étendre activement contre une résistance. Une expansion latérale intacte ou une compensation du muscle anconeus peut entraîner une extension active contre la gravité.10 Les ruptures partielles sont difficiles à détecter cliniquement et peuvent nécessiter une imagerie avancée ou une visualisation directe pour confirmer le diagnostic. Les défauts palpables à l’insertion peuvent être appréciés ou non (en raison de l’enflure ou de l’habitude corporelle).3,9,10 Une constatation différentielle pour les avulsions partielles du tendon du triceps est la faiblesse lors de l’extension résistée du coude en position de flexion (>90 degrés).3,7 Une explication possible de la faiblesse relative en flexion est que la tête médiale nécessite un plus grand degré de flexion pour obtenir un étirement optimal et une contraction subséquente. De plus, la tête médiale peut être activée de manière préférentielle lorsque le coude est en position de flexion.7 Un autre test de diagnostic clinique potentiel pour aider à différencier une rupture complète d’une rupture partielle du tendon du triceps est le test de compression de Thompson modifié. L’extension du triceps contre la gravité après avoir serré le ventre du muscle peut indiquer une déchirure incomplète.10
L’un des signes radiographiques d’une rupture du tendon du triceps comprend l’os avulsé de l’olécrane dans les lésions aiguës.3,5,10 En outre, un bourrelet adipeux postérieur visible peut être présent, indiquant une pathologie intra-articulaire. L’IRM est extrêmement utile pour confirmer le diagnostic, la localisation et déterminer le degré de la déchirure.3,8 Mair et al ont décrit que toutes les déchirures se trouvaient à moins de 2 cm de l’olécrane dans leur série de cas de 21 avulsions complètes et partielles du tendon du triceps. Dix des déchirures du triceps concernaient 30 à 75 % du tendon et huit de ces dix déchirures concernaient principalement le confluent médial du tendon.8 L’échographie est également une modalité de première ligne pour évaluer l’intégrité du tendon du triceps en raison de sa disponibilité quasi universelle, de son coût relativement faible et du fait qu’elle peut diagnostiquer plus rapidement une déchirure par rapport à l’IRM. Dans une étude portant sur huit patients, l’examen échographique revu par un radiologue de l’appareil locomoteur a correctement identifié les ruptures partielles/complètes du tendon du triceps, ce qui concordait avec l’IRM et les dossiers chirurgicaux.11
La littérature s’accorde à dire qu’une intervention chirurgicale précoce est le traitement approprié pour les ruptures complètes et tendues du tendon du triceps. La réparation peut être réalisée à l’aide de tunnels osseux olécraniens et d’un point de verrouillage (Krakow ou Bunnel) avec de bons résultats.2,9,12 Une autre méthode de réparation consiste à utiliser une suture.12 Lorsque le rattachement direct n’est pas possible en raison d’une rétraction/carapace du tendon ou en raison d’une présentation tardive, les réparations peuvent être augmentées/réalisées à l’aide de greffes de tendon autologue, de lambeaux aponévrotiques de l’avant-bras ou de lambeaux de retournement du triceps. Les fractures d’avulsion de l’olécrane non commuées de plus grande taille peuvent être réparées à l’aide d’un câblage à bande de tension, bien que cela ne soit pas recommandé car cela peut conduire à un matériel symptomatique entraînant son retrait.9 Des lambeaux de muscle anconeus ont été décrits chez des patients présentant des contractures du tendon du triceps, conduisant à de bons résultats.2,9
La prise en charge des avulsions partielles du tendon du triceps n’est pas clairement définie car les résultats ont varié.1 La prise en charge conservatrice est généralement bien tolérée chez les personnes sédentaires ayant une faible demande fonctionnelle. 1 Mair et al8 ont recommandé une prise en charge non chirurgicale pour les déchirures partielles avec une dislocation allant jusqu’à 75 %. Ils ont rapporté que six des neuf joueurs de football de la NFL ont pu reprendre le jeu sans restriction, mais que trois d’entre eux ont dû subir une réparation chirurgicale par la suite.8 Foulk et al3 ont décrit trois résultats positifs de la gestion conservatrice des ruptures partielles du tendon du triceps. La réparation chirurgicale est recommandée lorsque le patient présente une perte de force ou est symptomatique.3,12 Selon Strauch13, la réparation chirurgicale est généralement réussie lorsque la déchirure implique >50% du tendon sur l’imagerie IRM et est associée à une perte de puissance significative. Athwal et al4 ont rapporté deux cas d’avulsions isolées de la tête médiale qui ont échoué le traitement conservateur et ont subi une réparation arthroscopique en utilisant des ancres de suture métalliques avec de bons résultats. La réparation peut être une option envisageable pour éviter la rupture des tendons longs et latéraux intacts chez un patient présentant une avulsion isolée de la tête médiale.12 Riet et al2 ont rapporté que six des neuf patients présentant des déchirures partielles avec une présentation tardive avaient un temps de récupération prolongé (6-12 mois), contrairement aux blessures pour lesquelles une intervention chirurgicale précoce a été effectuée (3-4 mois). Il n’y a cependant pas eu de re-ruptures dans le groupe de reconstruction retardée.2
L’avulsion partielle bilatérale du tendon du triceps n’a été documentée que dans un seul autre cas. Harris et al5 ont rapporté une déchirure partielle bilatérale simultanée du triceps chez un culturiste masculin de 39 ans ayant des antécédents lointains d’utilisation de stéroïdes anabolisants et ayant bénéficié d’une prise en charge conservatrice. Bien qu’il ait continué à soulever des poids contre l’avis médical, il a retrouvé une fonction complète à 41 semaines. Une étude comparable, réalisée par Kachooei et al6, décrit une femme de 46 ans en bonne santé, aux antécédents médicaux banals, qui a subi des déchirures bilatérales non simultanées du triceps à 5 ans d’intervalle, suite à une chute de plain-pied. Elle avait un antécédent de bursite olécranienne quelques semaines auparavant qui n’avait pas été traitée par une injection de cortisone. Elle a subi une réparation chirurgicale de l’avulsion partielle du tendon du triceps droit à l’aide de tunnels osseux et de points de Krackow, car elle avait obtenu de bons résultats après avoir subi une réparation chirurgicale de l’avulsion complète du tendon du triceps gauche. Elle a retrouvé une amplitude de mouvement complète après 6 mo des deux côtés.6
Conclusion
Dans le cas présenté, le patient a subi une réparation chirurgicale des deux tendons du triceps. Il a retrouvé une amplitude de mouvement complète dans le triceps gauche à 12 semaines et a repris son travail complet sans restriction à 6 mo par rapport aux 41 semaines rapportées par Harris et al5 dans lesquelles le patient a été géré de manière conservatrice. Notre résultat était très similaire à celui rapporté par Kachooei et al6 en termes de force et de temps de retour à une activité complète avec une intervention chirurgicale. Les auteurs de cet article concluent que la réparation chirurgicale des ruptures partielles du tendon du triceps à l’aide de tunnels osseux chez un patient jeune, en bonne santé et très sollicité permet un retour à une activité complète et devrait être préférée à une prise en charge conservatrice. Il démontre également que la réparation opératoire à l’aide de tunnels osseux chez un patient ayant subi une réparation opératoire du triceps controlatéral conduit à un bon résultat et devrait être envisagée par rapport à une gestion conservatrice.
Remerciements
Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la politique ou la position officielle du ministère de la Marine, du ministère de la Défense ou du gouvernement des États-Unis. Les docteurs E. Goodrich et R. Goodrich sont membres du service militaire. Ce travail a été préparé dans le cadre de leurs fonctions officielles. Le titre 17 U.S.C. 105 prévoit que « la protection du droit d’auteur en vertu de ce titre n’est pas disponible pour tout travail du gouvernement des États-Unis ». Le titre 17 U.S.C. 101 définit une œuvre du gouvernement des États-Unis comme une œuvre préparée par un membre du service militaire ou un employé du gouvernement des États-Unis dans le cadre des fonctions officielles de cette personne. Les docteurs E. Goodrich et R. Goodrich ont eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assument la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des données. La rédaction du manuscrit est assurée par le Dr E. Goodrich. La révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important est effectuée par le Dr R. Goodrich.
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