The outcome of brittle type 1 diabetes-a 20 year study

Abstract

Objectifs : déterminer l’issue à long terme (20 ans après la présentation) du diabète de type 1 fragile caractérisé par des épisodes récurrents d’acidocétose (DKA).

Méthodes : La cohorte étudiée était un groupe de patients diabétiques fragiles provenant de diverses régions du Royaume-Uni, initialement identifiés entre 1979 et 1985. Les patients ont été retracés, dans la mesure du possible, par l’intermédiaire de leurs cliniques pour diabétiques et/ou de leurs médecins généralistes. Les données sur la survie ou non ont été obtenues à partir des notes de cas des hôpitaux et des informations fournies par les membres de l’équipe de soins du diabète. Pour les survivants, les informations cliniques et démographiques obtenues comprenaient l’état des complications et le fait de savoir s’ils présentaient encore des caractéristiques fragiles. Ils ont également été comparés à un groupe cas-témoin apparié de patients de type 1 sans antécédents de comportement cassant.

Résultats : La cohorte initiale comprenait 33 patients – toutes des femmes et une moyenne ± SD, âgés de 18 ± 5 ans et une durée de diabète de 8 ± 4 ans. Treize d’entre eux n’ont pu être retrouvés et 10 des 20 restants (50 %) sont décédés au cours des 22 années moyennes de suivi. Les décès sont survenus de manière régulière tout au long de la période, et les causes étaient l’insuffisance rénale chronique (3), l’acidocétose diabétique (3), l’hypoglycémie (2), l’hémorragie sous-arachnoïdienne (1) et l’incertitude (1). L’âge au moment du décès allait de 27 à 45 ans. Sur les 10 survivants, aucun n’est resté fragile, mais ils ont eu une charge importante de complications. Par rapport au groupe témoin non fragile, il y avait un excès significatif de néphropathie et de neuropathie autonome.

Conclusions : Nous concluons que le diabète fragile caractérisé par des ACD récurrentes présente une mortalité élevée à long terme. Ces décès étaient prématurés et presque tous liés au diabète. Ceux qui ont survécu ont eu une résolution de la fragilité, mais ont souffert d’un fardeau de complications important.

Introduction

Le terme « fragile » est utilisé pour décrire un sous-groupe inhabituel de patients diabétiques de type 1 dont la vie est perturbée par une instabilité glycémique avec des hospitalisations répétées (et souvent prolongées)1.-Ces patients défient généralement les tentatives conventionnelles de recontrôle par la thérapie à injections multiples ou la perfusion sous-cutanée continue d’insuline (CSCII),4 et représentent une lourde charge pour leurs équipes soignantes.5 Les patients de type 1 au comportement fragile sont le plus souvent admis de façon récurrente pour une acidocétose diabétique (ACD),2,6,7 et ces patients sont généralement jeunes et de sexe féminin, en surpoids et résistants à l’insuline.8 Bien que l’étiologie du « syndrome d’ACD récurrent « 7 ne soit pas toujours claire, dans au moins certains cas, l’auto-induction de l’instabilité a été démontrée.8-10 Dans une série de patients de ce type aux États-Unis, (dont on pensait qu’ils présentaient tous une « insulinorésistance sous-cutanée « 11), des tests minutieux et supervisés de l’absorption et de l’activité de l’insuline ont démontré une absorption et une pharmacocinétique de l’insuline tout à fait normales11.

Quelle qu’en soit la cause, le diabète de type 1 fragile est très difficile à traiter.7 Heureusement, la plupart des cas se résolvent spontanément avec le temps, coïncidant souvent avec des événements de vie positifs.3,6 Cependant, les études de résultats jusqu’à 10 ans de suivi ont montré une mortalité relativement élevée due à des causes potentiellement préventives (par exemple, l’ACD et l’hypoglycémie), ainsi qu’un excès de complications microvasculaires et d’issue défavorable de la grossesse.3

Dans cet article, nous rapportons le résultat à long terme (20 ans) d’une cohorte de patients de type 1 se présentant initialement dans les deuxième et troisième décennies de leur vie avec une ACD récurrente.

Patients et méthodes

Cohorte de patients

Nous avons suivi l’évolution et la survie d’une cohorte originale de 33 patients diabétiques de type 1  » fragiles  » provenant de diverses régions du Royaume-Uni, initialement recrutés entre 1979 et 1985 dans deux centres académiques britanniques de diabétologie s’intéressant au diabète de type 1 instable (Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne et Guys Hospital, Londres). Tous les patients avaient fait l’objet d’examens intensifs dans ces centres et ils remplissaient le critère diagnostique contemporain d’instabilité glycémique perturbant le pronostic vital,1 ainsi que des caractéristiques acceptées ultérieurement, notamment des hospitalisations récurrentes et/ou prolongées,3 et une instabilité glycémique malgré une insulinothérapie sous-cutanée intensive (y compris un traitement par pompe sous-cutanée).4 Leurs hospitalisations étaient presque entièrement dues à des ACD récurrentes2.

Procédure de suivi

Deux d’entre nous (G. Gill et G. Williams) avaient participé à l’évaluation initiale de la cohorte7, 8 et également à l’évaluation de suivi à 10 ans.3 Les coordonnées des patients de ces études ont été mises à jour par des enquêtes détaillées impliquant les cliniques de diabète des hôpitaux et les médecins généralistes. En plus de la longue période de suivi, d’autres difficultés de traçage ont été rencontrées, notamment les changements de nom par mariage, les changements de lieu de résidence et l’absence de numéro NHS sur les dossiers originaux. Sur les 33 patients initiaux, 13 n’ont pu être retrouvés, laissant une cohorte d’étude de 20 (y compris les décédés et les survivants) pour lesquels nous avons pu obtenir des informations précises. Les données ont été obtenues à partir des notes de cas de l’hôpital, complétées par des informations provenant de consultants en diabétologie. Une infirmière de recherche expérimentée (A. Cartwright) a obtenu et enregistré ces informations en se rendant personnellement dans les hôpitaux concernés. L’accord total pour la collecte des données a été obtenu auprès des consultants de l’hôpital et également auprès des patients survivants. Pour ceux qui étaient décédés, l’année et la cause du décès ont été obtenues et, si nécessaire, des enquêtes ont été menées auprès des pathologistes ou des dossiers du coroner. Le suivi a été effectué à une moyenne de 22 ans depuis que les patients ont été identifiés pour la première fois.

Statut des survivants

Les informations recueillies sur les survivants comprenaient l’âge, la durée du diabète, l’indice de masse corporelle (IMC), l’hémoglobine glyquée (HbA1c, toutes les mesures alignées par le DCCT), le cholestérol total et le cholestérol HDL, la dose d’insuline, le statut des complications et les hospitalisations (avec les raisons) au cours des 12 derniers mois. Un groupe cas-témoin a été recruté afin d’établir une comparaison avec les patients de type 1 « non fragiles ». Ces derniers provenaient d’une base de données sur le diabète de type 1 de notre propre clinique (Aintree University Hospital, Liverpool, Royaume-Uni) et étaient composés de patients de type 1 qui ne répondaient pas aux définitions acceptées du diabète « fragile « 3. Ils ont également été appariés pour l’âge, le sexe et la durée du diabète, mais pas pour l’HbA1c ou le statut des complications. Deux contrôles de cas ont été recueillis pour chaque cas de fragilité, par inspection visuelle consécutive de notre base de données. Les données enregistrées pour ce groupe étaient les mêmes que pour les survivants fragiles.

Approbation éthique

L’étude a été approuvée en tant que projet national par le comité local d’éthique de la recherche de Sefton. L’autorisation complète de l’étude a été obtenue de tous les patients et consultants (pour les cas et les témoins).

Analyse statistique

Le taux de mortalité brut (MR) sur la période de suivi a été calculé, avec les détails de la cause et de l’année du décès. Les données numériques ont été comparées entre le groupe des fragiles et le groupe témoin par le test t non apparié de Student, et les données proportionnelles par le test du chi carré. Des tests t appariés (le cas échéant) ont été utilisés pour les comparaisons au sein d’un même groupe chez les patients fragiles. Le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS version 14.0) a été utilisé.

Résultats

Mortalité et causes

Sur la cohorte initiale de 33, 13 sujets étaient introuvables et 10 des 20 patients restants étaient décédés (mortalité 50 % des personnes retrouvées). Les causes de décès (tableau 1) étaient incertaines (1), une hémorragie sous-arachnoïdienne (1) et toutes les autres (8) étaient liées au diabète. Trois sont morts d’insuffisance rénale chronique (IRC), deux d’hypoglycémie et trois d’ACD. Cinq sont décédés au cours des 10 premières années et cinq au cours des 10 dernières années de suivi. Quatre décès étaient soudains et inattendus (deux hypoglycémies, une ACD et un décès dû à une hyperkaliémie liée à l’IRC). Une femme décédée d’une insuffisance rénale avait refusé tout traitement de soutien. L’âge au moment du décès variait de 27 à 45 ans.