Introduction
La fissure anale est un problème courant et est associée à des douleurs sévères et à des saignements rectaux. Il s’agit d’un ulcère ischémique longitudinal ou elliptique dans l’anoderme, qui s’étend sous la ligne dentée jusqu’à la verge anale.1 L’une des nombreuses causes suggérées de la fissure anale est une pression de repos anale élevée, qui entraîne à son tour une élévation du tonus du sphincter anal interne et il a été démontré que le soulagement de ce spasme du sphincter anal interne permettait d’obtenir la guérison de la fissure2. Les différents traitements conçus pour abaisser la pression sphinctérienne comprennent la sphinctérotomie, la dilatation anale et la manipulation pharmacologique du sphincter.3, 4, 5
Nous avons innové une nouvelle technique de fragmentation au doigt des fibres du sphincter interne sur le côté latéral gauche du canal anal et l’avons appelée « sphinctérolyse ». Une étude pilote rétrospective6 et un autre essai prospectif7 pour analyser les résultats manométriques et cliniques sur cette technique ont déjà été publiés et cette étude est présentée avec un suivi plus long de 24 mois.
Patients et méthodes
Entre février 2005 et août 2005, 312 patients de fissure anale chronique qui ne répondaient pas au traitement médical ont été traités avec cette procédure. Onze patients ont été perdus de vue et ont été exclus. Les 301 patients restants ont été inclus dans l’étude (194 hommes, 107 femmes ; âge moyen 29 ans, fourchette 16-63 ans).
Les symptômes les plus fréquemment rencontrés dans cette série étaient la douleur (100 %) et l’hématochézie (68 %). Une gêne à la défécation a été rapportée dans tous les cas tandis que 148 patients souffraient de constipation. Les données suivantes ont été enregistrées : l’âge et le sexe du patient, le site de la fissure, les symptômes et leur durée, les habitudes intestinales, la manométrie anale pré et postopératoire, la durée de la procédure chirurgicale, l’indice de continence postopératoire, les complications mineures et majeures et le résultat à long terme.
Les considérations pour sélectionner les patients et les étiqueter comme ayant une fissure anale chronique étaient la présentation d’une fissure anale depuis plus de 8 semaines ou avec des caractéristiques cliniques comme des bords indurés, une pile sentinelle, des papilles anales hypertrophiées ou la présence de fibres musculaires circulaires à la base du défaut cutané. Une manométrie à ballonnet a été réalisée chez tous les patients en préopératoire et 24 mois après l’intervention. Les évaluations manométriques ont été réalisées à l’aide d’un cathéter à 8 lumières perfusé avec de l’eau stérile dégazée selon la technique décrite par Williams et al.8
Le protocole d’étude a été réalisé conformément à la Déclaration d’Helsinki.
Tableau 1. Données cliniques.
Procédure de sphinctérolyse
Tous les patients ont été opérés par l’auteur. Il leur a été demandé de consommer 17 gms de polyéthylène glycol la nuit précédant l’intervention. Les patients ont été opérés sous une anesthésie générale de courte durée.
Le patient étant en position de lithotomie, l’index droit a été introduit dans le canal anal pour explorer méticuleusement le complexe sphinctérien. Un écarteur d’Eisenhammer a ensuite été introduit dans le canal anal et ses lames ont été ouvertes en direction antéropostérieure de l’anus pour faire ressortir les fibres sphinctériennes et sentir leur présence avec le doigt sur la paroi latérale gauche du canal anal. La pointe du doigt a été placée à l’intérieur du canal anal correspondant au sillon intersphinctérien.
Puis par une pression délicate mais ferme sur les fibres saillantes du sphincter interne juste en dessous du sillon intersphinctérien, les fibres ont été fracturées et le doigt a été progressivement rétracté. Cela a exercé une pression directe prudente, douce mais ferme sur la muqueuse pour faciliter la division de pleine épaisseur des fibres du sphincter tout en évitant soigneusement de percer la muqueuse anale.
A mesure que la division souhaitée était accomplie, un « donner » sur le sphincter pouvait être clairement palpé. Les patients sont sortis le soir même avec une prescription d’un analgésique léger et des instructions pour consommer un régime riche en fibres.
Mesures des résultats et suivi.
La mesure des résultats primaires était la guérison de la fissure, définie comme sa réépitalisation complète. Les mesures de résultats secondaires étaient le contrôle de la douleur, la réduction de la pression anale au repos et la continence anale.
Les patients ont été revus à 4 semaines, puis à 6 et 24 mois.
Les données de suivi ont été recueillies par entretien personnel et examen, y compris le soulagement des symptômes, les complications précoces et tardives, ainsi que les scores de continence et la guérison de la fissure, et ont été analysées par un observateur indépendant et en aveugle, qui ne faisait pas partie de l’équipe opératoire.
La guérison de la fissure a été notée comme complète, incomplète ou nulle (persistante). La continence a été notée selon le score de Jorge et Wexner.9
Les complications précoces ont été définies comme des conditions se développant dans le mois suivant l’intervention, qui se sont résolues spontanément ou avec une intervention (ex, ecchymoses, hématome, abcès ou hémorragie).
Les complications à long terme ont été définies comme des conditions survenues après un mois de l’intervention chirurgicale et nécessitant un certain type de procédure corrective (c’est-à-dire récidive de fissure, hémorroïdes prolabées persistantes et troubles de la continence).
Résultats
La durée moyenne de l’opération était de 3 minutes ; il n’y a pas eu de complications peropératoires. La pression moyenne au repos avant sphinctérotomie était de 89,5 mmHg (médiane 91 mmHg). Six mois après l’opération, elle était enregistrée à 47,3 ± 4,3 mmHg (médiane 48 mmHg ; test de Wilcoxon p
Les complications précoces comprenaient une ecchymose (n=7), et un hématome (n = 4). Le contrôle de la douleur a été obtenu chez 288 patients dans les 2 semaines. 11 patients se sont plaints d’une perte de continence aux flatulences ou aux souillures fécales au cours des 4 premières semaines. Un patient a développé un abcès au site de division des fibres dans la zone sous-muqueuse, qui a nécessité un drainage sous anesthésie. Le suivi s’est déroulé sans incident chez cette patiente qui ne s’est plus plainte après 2 ans de suivi.
La continence complète a été rétablie dans un délai d’un mois dans 97 % des cas, y compris chez trois femmes dont les résultats manométriques préopératoires indiquaient une atteinte du sphincter externe. La différence entre la pression de repos à la manométrie anale chez les patients avec et sans problème de continence n’a pas atteint la signification statistique (43,3 vs 47,7mmHg, p = 0,11). 284 patients ont obtenu une guérison complète en 4 semaines. Les 17 autres ont eu besoin de 4 semaines supplémentaires pour que les fissures guérissent.
Aucune fissure récurrente n’a été observée au cours du suivi. Deux des patients avaient une plainte persistante d’incontinence aux flatulences.
Discussion
La fissure anale chronique est l’une des maladies proctologiques les plus fréquemment rapportées. Le spasme du sphincter anal interne a été reconnu comme jouant un rôle clé dans la pathogenèse de cette maladie, même s’il n’est pas toujours présent.
Le traitement vise à réduire le spasme anal lorsqu’il est présent, permettant ainsi la guérison spontanée de la fissure. Ceci peut être obtenu par, un étirement anal, une manipulation pharmacologique ou une sphinctérotomie chirurgicale.
L’étirement anal provoque des lésions sphinctériennes chez plus de 30% des patients, avec une incontinence chez environ la moitié d’entre eux. Le taux de récidive rapporté avec cette procédure est très élevé.10
La section du sphincter interne pour réduire la pression sphinctérienne basale est largement pratiquée. Alors que la sphinctérotomie postérieure ouverte est entachée de complications telles que l’abcès, le retard de cicatrisation ou la déformation du trou de serrure.11 La sphinctérotomie interne latérale s’est avérée être une procédure plus efficace et plus facile avec moins d’incidences de complications et a été reconnue comme le traitement de choix dans la plupart des régions du monde.12 Cependant, la continence perturbée par cette procédure, allant de 1,2 à 40 %, a suscité un intérêt pour les approches pharmacologiques telles que la sphinctérotomie chimique avec des nitrates topiques et l’injection de toxine botulique dans le sphincter anal interne13. Cependant, ces approches manquent d’efficacité, sont mal tolérées et leurs résultats à long terme ne sont toujours pas connus.14
La procédure que nous proposons pourrait être qualifiée de combinaison de sphinctérotomie et d’étirement anal, dans le sens où les fibres du sphincter interne sont sectionnées par le biais d’une fragmentation conduisant à une division localisée des fibres du sphincter interne comme celle obtenue après une sphinctérotomie à l’aide des doigts au lieu d’une dissection ou d’une division chirurgicale. Cela permet de minimiser les complications inhérentes aux deux procédures, c’est-à-dire d’éviter la plaie chirurgicale et ses séquelles, comme le saignement, la suppuration ou la formation de fistules15, et d’éviter les blessures accidentelles aux fibres du sphincter causées par l’étirement anal.16
L’antipathie envers la dilatation digitale de l’anus pour le traitement des fissures anales chroniques est connue, car il a été constaté qu’elle causait des dommages disproportionnés aux sphincters anaux interne et externe.17 Cependant, il existe de nombreux rapports qui montrent qu’une dilatation anale digitale contrôlée et douce permet d’obtenir un taux de guérison des fissures très élevé tout en causant une perturbation minimale de la continence.18 Elle a été recommandée comme premier choix de gestion dans le traitement des fissures anales chroniques.19
En ce qui concerne ma technique, on peut se demander quelle proportion du sphincter interne doit être divisée ? J’ai observé qu’avec l’écarteur d’Eisenhamer dans le canal anal, les fibres du sphincter interne qui sont enseignées à la palpation doivent être ciblées pour subir une lyse à partir du sillon intersphinctérien en direction proximale pour s’étendre dans le canal anal jusqu’à la ligne dentée. En effet, les manipulations trop limitées ou trop étendues sont vouées à l’échec du traitement ou à l’incontinence anale, respectivement.20 La ligne dentée doit être la référence tout en divisant le sphincter interne.
La détection numérique du bord proximal du sphincter est une référence anatomique précise, mais simplement réalisée, employée dans la technique adoptée. La division quasi-totale du sphincter interne permet une guérison précoce, tandis que la fibrose linéaire intramusculaire qui en résulte prévient l’incontinence à long terme.21
De plus, alors que la préservation minutieuse de la muqueuse minimise le taux de complications sep-tiques locales, l’objectif de préserver la continuité de la muqueuse intestinale est atteint facilement.22
La procédure adoptée ici est simple si le chirurgien a une compréhension claire et une expérience adéquate de l’anatomie anale, ce qui pourrait être atteint avec une courte formation. Le succès de la procédure peut être mesuré par le taux de guérison des fissures obtenu, associé à des complications postopératoires négligeables et à des perturbations minimales de la continence anale. Comme un observateur indépendant a effectué les mesures du résultat, la possibilité d’un biais a été éliminée dans cette étude.
Conclusion
En raison du degré élevé de réussite chirurgicale, de la satisfaction du patient et du faible taux de morbidité majeure, la procédure de manipulation du sphincter interne peut être considérée comme un traitement simple, sûr et efficace de la fissure anale.
Néanmoins, des essais randomisés et contrôlés comparant cette procédure avec les approches conventionnelles comme la sphinctérotomie ouverte et fermée, les injections de toxine botulique et la pommade à la nitroglycérine sont nécessaires avant de recommander cette procédure comme une approche de traitement alternative pour la fissure anale chronique.
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Fecha recibido : 1 noviembre 2007. Fecha aprobado : 26 marzo 2008