Abstract
La syphilis est une maladie rare mais en augmentation. En raison du changement des habitudes sexuelles, la présentation de manifestations orales peut augmenter. Comme la syphilis peut imiter d’autres manifestations orales, les diagnostics peuvent être difficiles. Les cliniciens doivent être conscients que les manifestations orales ambiguës peuvent en fait être causées par la syphilis orale. Nous présentons ici un cas de retard diagnostique prolongé soulignant l’importance de consulter un expert en maladies infectieuses en cas de lésions orales obscures ne répondant pas au traitement standard. Malgré sept visites chez six médecins différents, un patient qui présentait une syphilis orale a été continuellement mal diagnostiqué. Après 6 mois d’augmentation des plaintes et de détérioration de la gravité de la maladie, le patient a été adressé à un chirurgien buccal et maxillo-facial où le diagnostic correct a été déterminé et le traitement adéquat initié.
1. Introduction
La syphilis est une maladie rare qui après une diminution globale au cours des dernières décennies affiche maintenant une réémergence . La syphilis est causée par une bactérie spirochète, Treponema pallidum subsp. pallidum, et est selon la réglementation suédoise une maladie à déclaration obligatoire. La syphilis se présente sous la forme de trois stades, à savoir la syphilis primaire, secondaire et tertiaire. La lésion primaire apparaît au site de l’infection et se caractérise par des ulcères cicatrisants. Des périodes de latence variables peuvent se produire entre les stades, avec le risque de donner au médecin traitant l’illusion erronée d’un traitement réussi en cas de mauvais diagnostic. Comme le stade secondaire est dû à la propagation systémique des spirochètes au-delà du site d’infection primaire, il est important de traiter rapidement le stade primaire. La présentation orale de la syphilis, telle que l’ulcération, les plaques muqueuses et les lésions maculopapuleuses, se produit le plus souvent au stade secondaire et est plus rarement un signe de la maladie primaire. Des changements dans les habitudes sexuelles, comme la pratique croissante de la fellation, peuvent faire apparaître le chancre primaire dans la bouche. Environ un tiers des patients passent à un stade tertiaire. L’atteinte du système nerveux central, comme les symptômes cognitifs, l’ataxie et la paralysie, peut se produire à tous les stades, mais elle est souvent associée au stade tertiaire. D’autres manifestations typiques du stade tertiaire sont le gumma et la glossite généralisée. Une syphilis cardiovasculaire peut également se produire, y compris une aortite et une sténose ostiale coronaire avec le risque d’anévrisme et d’angine de poitrine, respectivement.
Comme T. pallidum n’est pas cultivable, la sérologie, en combinaison avec un examen clinique approfondi, est couramment utilisée pour le diagnostic . Le traitement empirique avant le diagnostic entrave le traçage des maladies infectieuses dans la société favorisant la dissémination intra-individuelle. Si le diagnostic n’est pas posé au premier ou au deuxième stade, le patient peut être soumis à un portage à long terme avec le risque de complications fatales. Ces manifestations rares, qui peuvent imiter d’autres maladies, exigent des cliniciens compétents et alertes pour un diagnostic approprié et rapide.
Ce rapport de cas souligne l’importance de consulter un médecin bien formé aux maladies infectieuses pour les patients présentant des manifestations orales ambiguës afin d’éviter un retard de traitement avec pour conséquences des souffrances inutiles et un risque de dommages permanents et de transmission de maladies.
2. Rapport de cas
Un homme de 53 ans consulte un médecin généraliste dans une clinique de soins de santé primaires avec pour principales plaintes un mal de gorge et une sensation de brûlure dans la région pharyngée. Une infection fongique a été suspectée et un médicament antifongique a été prescrit. Deux semaines plus tard, le patient se présente à nouveau à la clinique sans aucune amélioration. Le patient a été adressé à un spécialiste de l’oreille, du cou et de la gorge (ORL). À ce moment-là, le patient avait, en plus des plaintes oropharyngées, développé une éruption génitale. Une fois encore, une infection fongique a été suspectée mais non vérifiée par culture. Outre le traitement antifongique, le patient a également reçu de l’érythromycine pour une raison peu claire. Il a été estimé que son état ne nécessitait aucun suivi. Deux mois plus tard, le patient se rend à la clinique d’urgence d’un hôpital avec des ulcères et des lésions érythémateuses résiduels de la cavité buccale et de la région génitale, ainsi qu’une éruption cutanée émergente et des macules rouges sur les mains, la plante des pieds et la région abdominale. Le patient a été testé négatif pour le VIH et l’infection à Chlamydia spp. et une infection fongique a de nouveau été suspectée. Un troisième traitement antifongique a été prescrit, cette fois avec l’ajout de cortisone topique. On a dit au patient que son état était très probablement lié au stress. Environ un mois plus tard, le patient se rend dans une clinique ORL d’urgence et présente une détérioration des manifestations buccales sous forme d’ulcères douloureux qui sont alors considérés comme une aphteuse-stomatite. Là encore, l’affection a été considérée comme liée au stress et le patient s’est vu prescrire de manière empirique de la phénoxyméthylpénicilline par voie orale. Malgré la demande du patient, on lui a refusé une orientation vers une clinique pour les maladies sexuellement transmissibles (MST), puisque le diagnostic d’aphteuse-stomatite était considéré comme vérifié. De sa propre initiative, le patient a cherché à se faire soigner dans une clinique spécialisée dans les MST, mais on lui a refusé un rendez-vous en lui expliquant qu’une recommandation écrite était nécessaire. Un mois plus tard, le patient se rend chez son médecin traitant local et souffre des symptômes décrits précédemment, auxquels s’ajoutent des vertiges. Une fois encore, l’affection a été considérée comme étant liée au stress. Un mois plus tard encore, le patient consulte à nouveau son médecin généraliste en décrivant des symptômes tels que des difficultés de mémoire et des troubles cognitifs. Pour la quatrième fois, les symptômes ont été considérés comme étant induits par le stress.
En tout, plus de six mois après le début des symptômes, le patient se rend à l’Institut d’odontologie du Karolinska Institutet pour un examen dentaire annuel régulier. En raison des manifestations buccales, un rendez-vous au service de chirurgie buccale et maxillo-faciale a été fixé en urgence. L’examen buccal a montré des lésions érythémateuses du palais mou ainsi qu’une ulcération de la muqueuse buccale gauche (Figures 1 et 2). À ce stade, le patient a déclaré que les lésions survenues quelques semaines plus tôt étaient plus importantes en taille et que les symptômes engageaient l’ensemble de la cavité buccale. Après un examen approfondi des antécédents du patient, notamment de son état de santé général et de ses habitudes sexuelles, combiné à un examen clinique, le diagnostic provisoire de syphilis orale a été suspecté. Le patient a été envoyé dans une clinique spécialisée dans les MST où le diagnostic a été confirmé par sérologie. L’échantillon a été testé avec les tests spécifiques d’immuno-essai en microplaque chimioluminescente (CMIA) et confirmé positif avec l’essai d’agglutination de particules de T. pallidum (TPPA). Le patient a été traité par des injections intramusculaires de benzyl-pénicilline et les titres d’anticorps ont été contrôlés avec le test non spécifique Venereal Disease Reference Laboratory (VDRL). Peu de temps après, le patient a connu une amélioration rapide de tous ses symptômes et, en quelques semaines, il était totalement dépourvu de manifestations de la maladie et a été déclaré exempt de syphilis. Le patient index a été identifié et également soumis à un traitement conformément à la réglementation suédoise sur les maladies infectieuses.
3. Discussion
Ce rapport de cas met en évidence la réémergence de la syphilis et souligne l’importance de considérer la syphilis comme un cas de manifestation orale d’origine peu claire. Le retard diagnostique décrit de six mois, malgré plusieurs contacts avec différents médecins, conduit à une évolution de la maladie vers le stade secondaire de la syphilis. Il n’a pas été possible de fixer le moment exact de la primo-infection en raison du comportement sexuel de la patiente caractérisé par des partenaires multiples, y compris des hommes. Si la syphilis n’est pas diagnostiquée au cours du deuxième stade, elle risque de rester non détectée pendant une longue période, ce qui peut avoir des conséquences fatales. Il est important de noter que les patients non traités au stade primaire ou secondaire de la syphilis doivent être considérés comme contagieux .
Les failles diagnostiques dans le cas décrit comprenaient une suspicion d’infection fongique. Celle-ci aurait dû être vérifiée par culture, si ce n’est pas initialement, mais définitivement après l’échec du traitement. De plus, avant d’envisager des causes psychologiques, ou liées au stress, d’une certaine condition, toutes les autres explications physiologiques possibles devraient être écartées. Des antibiotiques ont été prescrits à deux reprises sans indication claire. Bien qu’un tel traitement puisse par hasard être correct, le patient est susceptible d’être réinfecté car l’absence de diagnostic empêche de détecter le patient index. Ainsi, dans le cas présent, une réinfection répétée ne peut être exclue, ce qui souligne l’importance des diagnostics avant les traitements antibactériens. Un autre risque lorsqu’on traite des lésions buccales causées par la syphilis est de s’appuyer sur des diagnostics basés sur des biopsies, car l’aspect histologique de routine des tissus infectés par la syphilis est principalement une réaction inflammatoire non spécifique. Le premier choix pour de telles conditions est souvent un corticostéroïde qui peut déclencher une exacerbation aiguë de l’infection. Les longues périodes de latence qui peuvent survenir peuvent donner la fausse impression d’un traitement réussi.
Bien qu’encore peu fréquente, l’augmentation significative de l’occurrence en combinaison avec l’altération du comportement sexuel dans la société moderne justifie une vigilance future en cas de lésions buccales peu claires. En raison des traitements réussis aujourd’hui contre le VIH rendant le patient plus ou moins non contagieux, la pratique de rapports sexuels non protégés pourrait augmenter.
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