Le « syndrome de l’euthyroïde malade » se caractérise par une T3 basse, un rapport T3/rT3 bas et une TSH à peu près normale, ce qui reflète le fait que le feedback hormonal normal est déréglé en cas de maladie grave. Le syndrome de l' »euthyroïde malade » fait partie de la réponse généralisée à la maladie grave et reflète une sorte d' »économie hormonale ». Qu’il s’agisse d’une réponse adaptative ou inadaptée, cela reste un sujet de débat. La question 25 du deuxième examen de 2013 avait soulevé ce sujet, qui n’est apparu qu’une seule fois. Même dans cette seule QSA, on y a accordé peu d’attention : les candidats devaient » exposer brièvement » le schéma hormonal auquel il faut s’attendre.
Anomalies typiques du TFT dans le syndrome d’euthyroïdie maladive
- T3 : faible
- rT3 : élevé
- Ratio T3/rT3 : faible
- T4 : élevé ….ou normal
- TSH : élevé …ou normal
Ceci peut être exprimé sous forme de graphique :
En bref, le syndrome d’euthyroïde malade est un schéma biochimique de diminution des niveaux de T3 circulants, sans réponse TSH compensatoire forte. Les niveaux élevés de rT3 entraînent un degré disproportionné de dysfonctionnement thyroïdien, car la rT3 est une forme inactive, et donc un antagoniste compétitif de la « vraie » T3.
Pathophysiologie du syndrome de l’euthyroïde malade
En bref, il s’agit d’un trouble de la diminution des niveaux de T3 en même temps que la présence d’une quantité anormalement élevée de rT3 qui est biologiquement inactive et agit donc comme un antagoniste compétitif de la T3. Le dysfonctionnement global de la thyroïde est ainsi amplifié, et l’hypophyse y répond en toute indifférence, sans augmentation de la production de TSH.
Pour comprendre ce mécanisme, il faut faire une brève digression sur le métabolisme des hormones thyroïdiennes.
Normalement, la T4 est convertie de manière périphérique en T3 (qui est une hormone utile) et en rT3 (qui est biologiquement inutile). Il y a généralement beaucoup plus de T3 que de rT3.
En cas de maladie grave, l’effet aigu le plus perceptible sur la fonction thyroïdienne est une modification du métabolisme périphérique de la T3, qui diminue. L’expression de la 5-déiodinase de type 1 périphérique diminue, et c’est l’enzyme hépatique qui est normalement responsable de la conversion de la T4 en T3 – ainsi, les niveaux de T4 peuvent être augmentés (la clairance est réduite).
Ensuite, il y a le problème de la « T3 inverse ». La T3 inverse est le produit de la monodéiodination périphérique par une 5-déiodinase de type 3. Cette déiodinase est induite dans les tissus, notamment dans le muscle squelettique – qui sait comment ou pourquoi, mais cela semble être le cas. Des quantités beaucoup plus importantes de rT3 sont produites, ce qui a un effet anti-thyroïdien inhibiteur. La rT3 semble également entrer en compétition avec la T3 en tant que substrat pour la 5-déiodinase de type 1, ce qui fait que moins de T4 est convertie en T3, et plus de T4 est donc déviée vers la voie T4-rT3.
Cette régulation à la baisse de l’activité thyroïdienne serait une autre facette de la stratégie de conservation de l’énergie observée dans la réponse au stress aigu. Le déclencheur de la diminution de l’expression de la 5-déiodinase de type 1 et de l’augmentation de l’expression de la 5-déiodinase de type 3 semble être le TNF-α, bien que de nombreuses autres cytokines aient été impliquées.
On pourrait considérer une telle modification de l’activité thyroïdienne comme une réponse adaptative à un état de famine, lorsqu’il y a moins de substrats métaboliques. On pourrait argumenter qu’il est productif de diminuer la dépense énergétique lorsque l’apport exogène de substrats est réduit. Cependant, peut-on extrapoler cela aux maladies graves ? Une maladie grave n’est pas une famine. Des mécanismes très différents sont impliqués, et il est difficile de considérer l’hypothyroïdie comme une réponse adaptative à un choc septique, par exemple. Leslie J De Groot a publié un excellent article qui débat de la question de savoir si le syndrome d’euthyroïdie maladive est une réponse adaptative ou non. Il conclut que la réponse ne devrait pas importer à l’intensiviste pragmatique, parce que la supplémentation en thyroxine sera inoffensive.