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La Semaine du développement du personnel : Insight on Evidence-Based Practice in Education, 27 janvier 2006
Une analyse des causes profondes (ACR) est un processus visant à aider les établissements et les fournisseurs de soins de santé à comprendre pourquoi un » événement sentinelle » s’est produit. Selon la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), les événements sentinelles sont des événements inattendus impliquant la mort ou des blessures physiques ou psychologiques graves, ou le risque de telles blessures. Par exemple, une infirmière qui se coince avec une aiguille – même si elle n’était pas infectée – pourrait être un événement sentinelle car il y avait un risque de blessure physique grave.
En menant une ACR, les hôpitaux tentent de répondre aux questions suivantes : « Qu’est-ce qui a conduit à la survenue de cet événement ? » et « Que pourrait faire notre organisation pour empêcher qu’un tel événement ne se produise à l’avenir ? » C’est une façon d’examiner le processus au sein d’un système qui s’est brisé, permettant ainsi à l’événement indésirable de se produire.
Le processus d’un ACR ne consiste pas à blâmer les personnes impliquées dans l’événement sentinelle, mais à analyser les problèmes du système qui ont causé ou contribué à l’événement et à empêcher qu’il ne se reproduise. Les ACR sont des outils permettant d’éviter que de futurs événements sentinelles ne se produisent.
Note de l’éditeur : l’extrait ci-dessus est tiré du cours en ligne » Patient Safety Series : Un guide pas à pas de l’analyse des causes premières ». Pour plus d’informations sur ce cours et les autres cours de notre bibliothèque, rendez-vous sur www.hcprofessor.com.
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