Quels sont les avantages des AINS à long terme ?

Par Don Jergler

Originalement publié dans le numéro de juillet 2015 de Veterinary Practice News. Vous avez aimé cet article et vous voulez en voir d’autres comme celui-ci ? Alors abonnez-vous dès aujourd’hui !

De nombreux experts sont des partisans indéfectibles des anti-inflammatoires non stéroïdiens à long terme pour contrôler la douleur arthritique, et pour eux, les raisons sont aussi évidentes que le boitement de la patte d’un chien arthritique.

La douleur arthritique est un gros obstacle au bien-être aux yeux de B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSc, Dipl. ECVS, Dipl. ACVS.

« L’essentiel est que le contrôle de la douleur permet un certain nombre d’améliorations », a déclaré le Dr Lascelles, Ph, CertVA, DSAS (ST), professeur de chirurgie et de gestion de la douleur au Collège de médecine vétérinaire de l’Université d’État de Caroline du Nord.

Et Lascelles considère les qNASID comme l’un des meilleurs moyens de contrôler la douleur, permettant la reconstitution des muscles, ce qui donne à l’animal un meilleur contrôle des articulations, entraînant une diminution supplémentaire de la douleur.

L’utilisation des AINS permet également de diminuer ou d’inverser la sensibilisation centrale, qui contribue à l’état douloureux. Si la douleur d’un animal de compagnie oscille, dit-il, allant de mieux en pire, cette oscillation ne permet pas une amélioration lente et progressive à long terme.

Julie Meadows, DVM, est d’accord. Elle est professeur clinique associé pour la pratique communautaire (soins primaires) à l’hôpital d’enseignement de la médecine vétérinaire de la pratique communautaire des petits animaux à l’Université de Californie, Davis.

Le soulagement efficace de la douleur est le principal avantage cité par le Dr Meadows pour l’utilisation des AINS.

« Les effets anti-inflammatoires et analgésiques combinés des AINS permettent une activité continue qui perpétue la masse musculaire et aide les articulations à partager la charge du poids de l’animal », a déclaré Meadows. « Au fur et à mesure que la douleur progresse, l’atrophie de désuétude accélère le déclin général de la mobilité de l’animal. »

Jennifer F. Johnson, VMD, CVPP, propriétaire du Stoney Creek Veterinary Hospital à Morton, Pa, est un autre partisan de l’utilisation à long terme des AINS.

« Du point de vue de la gestion de la douleur, je crois que mes patients qui utilisent des AINS de façon chronique et quotidienne s’en sortent beaucoup mieux que les patients dont les propriétaires essaient de chasser la douleur en donnant des AINS au besoin, ou les jours difficiles », a déclaré le Dr Johnson.

Il est difficile pour les clients de juger définitivement de l’intensité de la douleur de leur animal, ce qui rend impossible de doser précisément la douleur avec un AINS « au besoin », a déclaré Johnson.

« Lorsque vous pensez à la voie de la douleur et à ce qui se passe dans la moelle épinière pendant la douleur chronique, il est facile de voir qu’une situation chronique peut se transformer en une situation où nous avons une douleur inadaptée », a déclaré Johnson. « Il y a effectivement des changements dans l’expression des gènes pendant les situations de douleur inadaptée. Nous devons faire tout ce que nous pouvons pour maintenir la douleur au minimum et c’est là que l’utilisation chronique d’AINS dans l’arthrite devrait être notre première ligne. »

Après deux ou trois semaines à la dose recommandée par l’étiquette, la dose peut être ajustée à la baisse pour minimiser les médicaments nécessaires pour garder la douleur sous contrôle et prévenir les conditions de douleur maladaptive, ou une douleur persistante qui tend à être hors de proportion avec les dommages réels aux tissus, a-t-elle ajouté.

Ostéoarthrite

Avec l’ostéoarthrite, une cause fréquente de douleur chez les animaux de compagnie, la cause du processus inflammatoire ne peut pas être inversée, de sorte qu’un certain problème biomécanique conduit à ce que Johnson a décrit comme un cercle vicieux : l’inflammation de l’articulation, conduisant à la dégénérescence du cartilage, conduisant au remodelage osseux, conduisant à l’expression de médiateurs inflammatoires dans l’articulation, conduisant à ce que le processus se répète à nouveau.

« Nous pouvons utiliser l’AINS pour aider à briser ce cycle », a déclaré Johnson. « Nous ne pouvons pas changer la conformation d’une hanche dysplasique, mais nous pouvons contrôler le processus inflammatoire. »

Robin Downing, DVM, Dipl. American Academy of Pain Management, Dipl. American College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation, a déclaré que les AINS sont la pierre angulaire de la gestion de la douleur inflammatoire de l’arthrose.

« Ils sont très efficaces pour cette composante de la douleur du patient atteint d’arthrose », a déclaré le Dr Downing, directeur de l’hôpital Windsor Veterinary Clinic P.C. à Windsor, Colo, et propriétaire du Downing Center for Animal Pain Management LLC. « Par conséquent, l’avantage est que les AINS nous aident à briser le cycle de la douleur et à fournir à l’animal la possibilité d’être plus fonctionnel et donc plus actif. »

Risques

Il y a une crainte chez les praticiens et les propriétaires d’animaux de compagnie que plus les AINS sont utilisés longtemps, le risque que quelque chose de mauvais se produise augmente, a déclaré Lascelles de NCSU.

Mais lui et un collègue ont examiné de nombreuses données pour arriver à un aperçu de cette pensée.

« Nous avons constaté que ce n’était pas vrai, il n’y avait pas d’association entre la durée pendant laquelle vous donnez un non-stéroïdien et le risque d’effets secondaires », a déclaré Lascelles. « Pour autant que nous puissions le dire, nous ne trouvons pas de relation entre ces deux choses – la durée d’utilisation d’un non-stéroïdien et l’incidence des effets secondaires. »

La plupart des effets secondaires qui se produisent apparaissent dans les deux à quatre semaines, a-t-il dit.

Dans un article sur ce sujet datant de 2010,  » Risk-Benefit decision making in the long-term use of NSAIDs for canine osteoarthritis « , Lascelles étoffe cette notion erronée.

 » Souvent, l’approche clinique d’un chien jeune ou d’âge moyen souffrant de douleurs associées à l’arthrose consiste à éviter l’utilisation d’AINS « , indique l’article. « La justification souvent citée pour cette approche est que le praticien veut ‘garder l’utilisation des AINS pour plus tard, et ne pas avoir un chien sous AINS toute sa vie’. Il s’agit d’une approche défectueuse et plutôt naïve. »

Selon les preuves que Meadows de l’U.C. Davis a vues, les effets négatifs se produisent sur les fonctions hépatique et rénale et sur les saignements gastro-intestinaux, et ils peuvent survenir très tôt après la prescription du médicament.

« Anecdotiquement, la plupart des praticiens sauront que les effets d’I.G. sont rares avec les AINS les plus récents, cependant l’utilisation doit être interrompue si des signes d’I.G. intermittents sont présents », a déclaré Meadows. « Je fais un dépistage de la gravité spécifique de l’urine et des paramètres sanguins rénaux/hépatiques anormaux avant l’utilisation chez les animaux de plus de 8 ans et tous les six mois si le patient en reçoit quotidiennement ou tous les deux jours. »

Bon à savoir

Les effets secondaires, s’ils se produisent, varient d’un animal à l’autre, a déclaré Johnson, de l’hôpital vétérinaire de Stoney Creek.

« Je pense que la chose à retenir au sujet de l’utilisation à long terme chez les chiens est que chaque chien est un individu et que la probabilité d’un événement indésirable avec un AINS est soumise à ce chien individuel », a déclaré Johnson.

La plupart des événements indésirables liés à l’I.G. se produiront dans la phase aiguë (les deux premières semaines), et si un chien tolère initialement l’AINS et n’a pas de problèmes d’I.G., il est peu probable qu’il développe des problèmes d’I.G. de façon chronique, a-t-elle ajouté.

« L’autre bonne chose à retenir est que l’utilisation d’un AINS de façon chronique n’augmente pas le risque de développer des événements indésirables avec le foie et les reins », a déclaré Johnson. « Par exemple, si un chien prend un AINS pendant six mois et qu’un autre chien prend un AINS pendant trois ans, cela ne signifie pas que le chien qui le prend pendant trois ans a un risque six fois plus élevé de développer une maladie organique à cause de l’AINS. Les effets indésirables que nous observons semblent être des événements individuels. »

Une autre chose à garder à l’esprit concernant l’utilisation à long terme des AINS est que si un AINS cesse d’être efficace, alors un autre peut être plus efficace, a déclaré Johnson.

« Au départ, c’est un bon pari », a-t-elle dit. « Il existe des variations individuelles dans la façon dont le corps d’une personne répond aux médicaments, donc après une période de lavage, il est raisonnable d’essayer un autre AINS si le premier ne fonctionne pas bien. »

Elle le recommande dans la phase aiguë du traitement.

« Toutefois, si vous avez utilisé un AINS de manière chronique et qu’il a bien fonctionné, puis que tout à coup, il ne semble plus fonctionner, vous devez supposer que vous observez une situation de douleur inadaptée – que nous avons maintenant atteint la liquidation de la moelle épinière, et que vous devez ajouter une gestion de la douleur supplémentaire à l’AINS pour continuer à offrir un soulagement », a déclaré Johnson.

Lascelles a déclaré qu’en supprimant la douleur, tout le corps s’améliore. Et plus longtemps la douleur est supprimée, plus les améliorations sont progressives, au point que souvent le médicament non stéroïdien peut être retiré du plan de traitement, a-t-il dit.

« C’est un outil », a déclaré Lascelles. « C’est un outil très efficace et nous devons simplement l’utiliser de la manière la plus efficace possible ».

L’avis d’un expert sur le contrôle de la douleur

Qu’est-ce que la plupart des médecins généralistes supposent à propos de l’utilisation à long terme des AINS pour l’arthrite qu’ils ne devraient pas ?

Cette question a été posée à Robin Downing, DVM, Dipl. American Academy of Pain Management, Dipl. American College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation, directeur d’hôpital à Windsor Veterinary Clinic P.C. à Windsor, Colo…, et propriétaire de The Downing Center for Animal Pain Management LLC.

Voici ce qu’elle avait à dire :

Les médecins généralistes doivent appartenir à l’International Veterinary Academy of Pain Management. S’ils ne font pas partie de l’IVAPM, ils n’ont pas accès aux informations les plus récentes sur la douleur et son traitement.

L’IVAPM offre un titre de compétence appelé « praticien certifié de la douleur vétérinaire », qui permet aux praticiens d’améliorer leur compréhension et leur expertise en matière de gestion de la douleur chronique.

Trop de vétérinaires ne comptent que sur les AINS pour gérer la douleur de l’arthrose, et le fait est que, en tant qu’agents autonomes, les AINS sont inadéquats. Une autre idée fausse est que le fait d’avoir plusieurs AINS en rayon signifie qu’un cabinet vétérinaire fournit un traitement multimodal de la douleur. Nope!* Les patients souffrant de douleurs chroniques doivent bénéficier d’une neuromodulation dans le cadre de leurs soins de la douleur, et cela signifie un outil comme la gabapentine – il n’y a pas d’autre outil à cette fin que la gabapentine.

« La gabapentine est un élément essentiel de chaque cas de douleur que je traite dans mon cabinet de référence spécialisé dans la gestion de la douleur/réhabilitation », a déclaré Downing.

« Malheureusement, la plupart des praticiens utilisent des doses de gabapentine totalement inadéquates, puis concluent que cela ne fonctionne pas. Je travaille actuellement sur une étude rétrospective sur l’utilisation de la gabapentine pour la douleur chronique chez les chiens et les chats afin de fournir des dosages utiles. »

Les médecins généralistes doivent être plus ouverts à l’orientation vers des prestataires qui possèdent une expertise qu’ils n’ont pas et qui serait bénéfique pour le patient.

Ces prestataires comprendraient des diplomates ou des praticiens en réadaptation, des acupuncteurs médicaux, etc. Sinon, des formations sont disponibles dans les différentes disciplines pertinentes.

FDA Primer on Veterinary NSAIDs

La U.S. Food and Drug Administration aborde l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens en médecine des animaux de compagnie, et note que les AINS vétérinaires approuvés sont utilisés pour contrôler la douleur et l’inflammation associées à l’arthrose chez les chiens et les chevaux.

Certains AINS vétérinaires sont également approuvés pour le contrôle de la douleur postopératoire chez les chiens et les chats.

Des risques potentiels sont associés à l’utilisation des AINS, et la FDA met en garde les vétérinaires et les propriétaires d’animaux de compagnie sur les points suivants :

• Tous les chiens et les chats doivent subir une anamnèse et un examen physique avant de commencer à prendre des AINS.
• Des analyses de sang et d’urine appropriées doivent d’abord être effectuées pour établir des données de base, puis périodiquement pendant l’administration de tout AINS.
• Les effets secondaires courants comprennent les vomissements, la diarrhée, la perte d’appétit et la léthargie;
• Les AINS vétérinaires peuvent être associés à des ulcères/perforations gastro-intestinaux et à une toxicité hépatique et rénale.
• Des effets secondaires graves associés à l’utilisation des AINS peuvent survenir avec ou sans avertissement et peuvent entraîner la mort.
• L’utilisation avec d’autres anti-inflammatoires, tels que les corticostéroïdes, doit être évitée.
• Les patients les plus exposés aux problèmes rénaux sont ceux qui sont déshydratés, qui suivent un traitement diurétique ou qui ont des problèmes rénaux, cardiaques ou hépatiques préexistants.
• Les AINS peuvent provoquer des saignements de l’estomac ou des intestins.
• Les risques associés aux AINS sont détaillés sur les notices et les fiches d’information destinées aux clients qui accompagnent tous les AINS vétérinaires délivrés aux clients.
• Une fiche d’information client doit toujours être remise au client avec chaque ordonnance d’AINS.

Liste des AINS vétérinaires

Voici les anti-inflammatoires non stéroïdiens couramment utilisés, leurs indications, la posologie recommandée et les commentaires de l’Association des anesthésistes vétérinaires, de l’American College of Veterinary Anesthesiologists et de Pfizer Animal Health.

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Médicament	Indications approuvées indication(s)	Dose
Carprofène, Rimadyl (Pfizer)	Douleur et inflammation associées à l’arthrose ; douleur associée à une chirurgie des tissus mous ou orthopédique	4.4 mg kg-1 PO, une fois par jour 2,2 mg kg-1 PO, deux fois par jour 4.4 mg kg-1 SC	Sécurité non évaluée chez les chiens <6 semaines d’âge
Déracoxib, Deramaxx (Novartis)	Douleur et inflammation associées à l’arthrose ; Douleur et inflammation postopératoires associées à la chirurgie orthopédique	Ostéoarthrite : 1-2 mg kg-1 PO une fois par jour Postopératoire : 3-4 mg kg-1 PO une fois par jour (limite de 7 jours)	Sécurité non évaluée chez les chiens <4 mois
Firocoxib Previcox (Merial)	Douleur et inflammation associées à l’arthrose ; douleur associée à la chirurgie des tissus mous et à la chirurgie orthopédique	5 mg kg-1 PO, une fois par jour	L’utilisation de ce produit à des doses supérieures aux 5 mg kg)1 recommandés chez les chiots <7 mois a été associée à des effets indésirables graves, y compris des décès
Mavacoxib, Trocoxil (Pfizer Animal Health) Non-USA	Douleur et inflammation associées à une maladie articulaire dégénérative dans les cas où un traitement continu dépassant un mois est indiqué	2 mg kg-1 PO Jours 1, 14, 30 jours puis une fois par mois	Ne pas dépasser 6.5 mois de durée de traitement continu
Meloxicam, Metacam (Boehringer Ingelheim)	Douleur et inflammation associées à l’arthrose	0.2 mg kg-1 PO (injectable SC/IV) le jour 1, puis 0.1 mg kg-1 PO une fois par jour	Sécurité non évaluée chez les chiens < âgés de 6 mois
Phénylbutazone. (divers fabricants)	Soulagement des affections inflammatoires associées au système musculo-squelettique	3 mg kg-.1 (max 800 mg par 24 heures) PO toutes les 8 heures. Maintenir la dose la plus faible capable de produire la réponse clinique souhaitée	Aucune information de sécurité liée à l’âge n’a été rapportée
Robénacoxib, Onsior (Novartis Animal Health) – non-USA	Traitement de la douleur et de l’inflammation associées aux troubles musculo-squelettiques aigus ; traitement de la douleur et de l’inflammation associées à la chirurgie orthopédique ou des tissus mous	1 mg kg-1 PO une fois par jour	Ne pas administrer avec de la nourriture. La sécurité n’a pas été évaluée chez les chiens <2,5 kg (5,5 lbs.) ou, < 3 mois d’âge
Tépoxaline, ZubrinTM (Schering-Plough)	Douleur et inflammation associées à l’arthrose	10 ou 20 mg kg-1 le 1er jour, puis 10 mg kg-1 une fois par jour	Sécurité non évaluée chez les chiens < âgés de 6 mois

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