Kline et al ont développé un outil de décision clinique basé sur des paramètres pouvant être obtenus à partir d’une brève évaluation initiale pour exclure raisonnablement le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) sans avoir recours au D-dimère afin de prévenir les coûts et l’utilisation inutiles des ressources médicales. 1 Beaucoup d’entre nous ont déjà utilisé la règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria), mais nous devons être clairs sur ce qu’elle inclut. L’utilisons-nous de manière appropriée ?
Critères de la règle PERC
- Age < 50 ans
- RH < 100 bpm
- Saturation en oxygène de l’air ambiant > 94%
- Aucun antécédent de TVP ou d’EP
- Aucun traumatisme ou chirurgie récente
- Aucune hémoptysie
- Aucun œstrogène exogène
- Aucun signe clinique évocateur de TVP
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Si TOUS les critères sont remplis, alors le patient peut être qualifié de « PERC exclu » ou de « PERC négatif. »
Quelles sont les caractéristiques de performance de la règle PERC ?
Une revue et une méta-analyse publiées dans Annals of EM en 2012 ont trouvé 12 études qualifiantes évaluant la règle PERC et ont finalement déterminé les 2 :
- La sensibilité poolée de la règle PERC est de 97.2 %.
- La LR négative regroupée est de 0,17.
- La proportion globale d’EP manquées est de 0,32 % (44 cas sur 13 855 au total).
Quand la règle du PERC échoue-t-elle ?
Donc, qui sont les patients CT-PE ou V/Q positifs qui auraient pu être faussement » écartés par le PERC ? « . Existe-t-il des données sur les patients faussement négatifs à la règle PERC, déterminés par un CT-PE ou un V/Q positif ?
Kline et al ont retravaillé les données d’un article précédent montrant les résultats des patients qui se sont présentés aux urgences et ont été diagnostiqués avec une EP 3 et l’ont utilisé comme ensemble de données pour déterminer rétrospectivement les caractéristiques des patients connus pour une EP qui présentaient zéro des 8 critères PERC. Sur les 1 880 patients atteints d’EP, 114 étaient négatifs pour le PERC s’il avait été appliqué. 4 Parmi ces patients, ils ont trouvé seulement 3 variables démontrant une différence significative dans les proportions entre les groupes PERC-négatif et PERC-positif. Ces variables étaient :
- Douleurs thoraciques pleurales (56 % des 114 patients PERC négatifs contre 38 % des 1 766 patients PERC positifs)
- Grossesse (4 % des 114 patients PERC négatifs contre 1 % des 1 766 patients PERC positifs)
- Situation post-partum (4 % des 114 patients PERC négatifs contre 1 % des 1,766 patients PERC positifs)
PE et douleur thoracique pleurétique
La douleur thoracique pleurétique peut être plus prédictive de l’EP que vous ne le pensez, comme le soulignent les statistiques ci-dessus concernant les faux cas PERC négatifs. Les variables dont on pense généralement qu’elles modifient la probabilité pré-test de l’EP ont été comparées à celles qui figurent déjà dans les scores de probabilité pré-test existants. Pour comparer et quantifier la valeur prédictive de la douleur thoracique pleurétique, de la douleur thoracique substernale, de la dyspnée, de la consommation d’œstrogènes, des antécédents familiaux d’EP et des antécédents du patient en matière de thrombophilie (comme le déficit en protéine C ou le facteur V de Leiden) afin de faciliter le diagnostic de l’EP, Courtney et al 5 ont mené une vaste étude prospective sur une cohorte hétérogène de près de 8 000 patients évalués pour une EP. Parmi ces patients, 7,2% se sont avérés avoir une EP.
Le groupe a constaté que l’odds ratio (OR) pour la douleur thoracique pleurétique était de 1,53, ce qui est plus élevé que l’OR pour l’hémoptysie et la tachycardie. À noter que la douleur thoracique pleurétique N’EST PAS, et que l’hémoptysie et la tachycardie SONT des variables incluses dans le score de Wells.
Ne pas oublier la thrombophilie et les antécédents familiaux d’EP
Conformément aux règles de décision connues, les variables présentant les associations les plus fortes avec l’EP étaient les antécédents de thromboembolie veineuse du patient, le gonflement unilatéral des membres inférieurs, une intervention chirurgicale récente, l’utilisation d’œstrogènes, une saturation en oxygène inférieure à 95 %, un cancer actif et les antécédents de thrombophilie du patient. 5 Outre la douleur thoracique pleurétique, les auteurs ont constaté que les deux autres variables non incluses dans les règles de décision clinique avec des OR utiles étaient des antécédents personnels de thrombophilie non liée au cancer (OR 1,99) et des antécédents familiaux d’EP (OR 1,51). Ne pas prendre en compte les antécédents personnels et familiaux peut conduire à manquer le diagnostic d’EP.
Utilisation inappropriée de la règle PERC : Grossesse
Aucune règle de prédiction clinique n’a été validée pour une utilisation chez les patientes enceintes. Bien que les effectifs N soient faibles pour les états de grossesse et de post-partum, ils ont conclu que la règle PERC ne doit pas être utilisée de manière isolée pour écarter l’EP chez les patientes qui sont soit enceintes, soit en post-partum.
Utilisation inappropriée de la règle PERC : Populations à haute prévalence d’EP
Il est important de noter que la règle PERC n’a jamais été conçue pour être appliquée à autre chose qu’un groupe de patients à faible risque déterminé soit par la gestalt clinique, soit par le score d’EP de Wells. 6 En fait, la méta-analyse 2 a trouvé une certaine hétérogénéité dans la sensibilité de la règle PERC pour exclure l’EP. Deux études portant sur des populations européennes avec une prévalence de l’EP allant de 21 à 30 % ont montré qu’une règle PERC négative associée au score de Genève révisé à faible risque ne réduisait la prévalence de l’EP chez les patients étudiés qu’à 6 %. 7,8 Ce n’est que dans l’une de ces études que la règle PERC combinée à la gestalt clinique a réduit la prévalence de l’EP à presque zéro.8
La prévalence de l’EP dans votre communauté déterminera la valeur prédictive négative de la règle PERC là où vous exercez. Il est suggéré d’utiliser la règle PERC uniquement lorsque la prévalence de l’EP est <7%. 9 La plupart des publications bien conçues sur l’EP indiquent que la prévalence de l’EP aux États-Unis est d’environ 6 %. 1
Utilisation inappropriée de la règle du PERC : Signes vitaux anormaux
Bien qu’il soit destiné à être un outil de triage, le score de Wells ne précise pas si vous devez inclure un pouls tachycardique isolé. Une étude a démontré que la normalisation des signes vitaux ne réduit PAS la probabilité d’une EP chez les patients des urgences. Nous devons donc utiliser les signes vitaux les plus anormaux pour stratifier le risque d’EP chez les patients. 10 En outre, n’oubliez pas que les bêtabloquants peuvent masquer la tachycardie et peuvent théoriquement modifier votre score de Wells ou votre inclusion dans la règle PERC. Ainsi, pour la règle PERC, l’hypoxémie ou la tachycardie à TOUT moment de l’évaluation est un point positif.
Points d’enseignement
- La gestalt ou une certaine forme de stratification du risque doit être employée en premier lieu avant d’utiliser la règle PERC, qui est réservée aux cas à faible probabilité de prétest.
- Comme le LR négatif de la règle PERC est de 0,17, cela vous permet d’avoir une probabilité prétest maximale d’environ 10,7 % pour appliquer la règle PERC afin de stratifier le risque de votre patient jusqu’au risque standard de 2 % (voir ci-dessous).
- La prévalence maximale suggérée pour l’EP afin d’utiliser la règle PERC est de 7 %.
- La douleur thoracique pleurétique peut augmenter la probabilité d’EP plus que certaines variables au sein des règles de décision existantes.
- La règle PERC ne doit pas être utilisée isolément pour exclure l’EP chez les patientes enceintes ou post-partum.
- La règle PERC inclut l’hypoxémie ou la tachycardie à tout moment de l’évaluation.
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