PulmCrit : Lignes A dans le choc septique : le poignet contre l'aine

25Déc 2020 by admin No Comments

L’utilisation de cathéters artériels (lignes A) pour surveiller la pression artérielle dans le choc septique n’est pas bien étayée par des preuves. Il n’y a jamais eu d’ECR montrant que les cathéters artériels améliorent les résultats. La question de savoir si la surveillance invasive de la pression artérielle est même nécessaire reste débattue.1

Néanmoins, la plupart des cliniciens pensent que certains patients bénéficient d’une surveillance continue et invasive de la pression artérielle (en particulier ceux qui reçoivent des doses plus élevées de vasopresseurs). La question devient alors le meilleur site pour insérer la ligne A. Traditionnellement, le choix de première intention est l’artère radiale.

Principes implicites contre nouveaux concepts

Historiquement, l’accent a reposé sur la distinction entre la PA non invasive et la PA invasive (par exemple, la pression du brassard contre la pression artérielle radiale). L’attention s’est concentrée sur la question de savoir si la surveillance oscillométrique non invasive de la PA était adéquate. Entre-temps, on a supposé que tous les sites de mesure invasive de la PA sont créés égaux:2

Cependant, la littérature en anesthésiologie suggère que ce modèle est erroné. Plus précisément, les PA radiale et fémorale divergent chez les patients les plus malades (par exemple, les patients subissant un pontage cardio-pulmonaire ou une transplantation hépatique).3 Chez ces patients, la pression artérielle radiale peut être trompeusement basse, avec un potentiel d’instigation d’une administration excessive de vasopresseurs et de fluides.

Nous effectuons régulièrement des lignes A fémorales plus des lignes A radiales pendant les transplantations hépatiques. Intéressant d’observer les divergences entre les deux mesures lorsque les doses de vasopresseurs augmentent.

– Vivek Moitra, MD (@vmoitra) August 2, 2018

Quelle est la fiabilité de la pression artérielle radiale dans le choc septique ? Ce billet va tenter d’évaluer les preuves.

La précision relative de la mesure de la pression artérielle à différents sites : Littérature primaire

Manchette de TA non invasive vs cathéter artériel radial

Riley 2017 est peut-être la meilleure étude pour étudier directement cette question.4 Ces auteurs ont comparé prospectivement le monitorage de la pression artérielle non invasive vs radiale chez 31 patients en USI présentant un choc septique. Tous les patients étaient sous vasopresseurs, avec environ un quart des patients sous vasopresseurs multiples. En utilisant la pression artérielle radiale comme étalon-or, la TA non invasive présentait un biais de -2,5 mm et un intervalle de confiance à 95 % allant de -9 mm à +14 mm.

Ribezzo 2013 a réalisé une étude prospective similaire comparant la TA radiale non invasive à la TA invasive.5 Cette étude a utilisé une population mixte de 50 patients en USI, dont seulement 26 % présentaient un choc septique. En utilisant la pression artérielle radiale comme étalon-or, la PA non invasive présentait un biais de -5mm avec un intervalle de confiance à 95% entre -19mm et +9mm:

Ces données peuvent sembler incompatibles avec les résultats de Riley ci-dessus. Cependant, la plupart des discordances se produisent chez les patients ayant une pression artérielle normale ou élevée. Si nous ignorons les patients ayant une PAM > 85mm et que nous alignons ces données avec celles de Riley, les résultats sont cohérents :

Cathéters artériels radiaux versus fémoraux

Dorman 1998 a comparé de manière prospective les pressions artérielles invasives radiales vs. les pressions de l’artère fémorale chez 14 patients septiques postopératoires recevant au moins 5 mcg/min de norépinéphrine (bien que la plupart aient reçu des doses beaucoup plus élevées, avec un taux moyen de 86 mcg/min).6 En moyenne, la PAM de l’artère fémorale était 15 mm plus élevée que celle obtenue à partir de l’artère radiale ! L’insertion de la ligne A fémorale a souvent entraîné des réductions substantielles de la dose de vasopresseurs après avoir conclu que la pression de la ligne A radiale sous-estimait les pressions artérielles centrales.

Mignini 2006 a comparé prospectivement les pressions de la ligne A radiale et fémorale chez 55 patients d’une unité de soins intensifs médico-chirurgicale7. La plupart des patients (40/55) recevaient des perfusions vasopressives importantes (définies comme >10 mcg/kg/min de dopamine ou >0,1 ug/kg/min de norépinéphrine/épinéphrine). En utilisant la PAM fémorale comme étalon-or, la PAM radiale était en moyenne inférieure de 3 mm, avec un intervalle de confiance à 95% allant de -11 mm à +5 mm. Cette étude peut ne pas être parfaitement généralisable au choc septique puisque ces patients avaient des diagnostics différents (avec seulement 17/55 patients recevant de la norépinéphrine).

Compton 2008 a comparé prospectivement les pressions de la ligne A radiale et fémorale chez 25 patients de l’unité médicale de soins intensifs (dont 19/25 ont été admis en raison d’une insuffisance respiratoire).8 Presque tous les patients étaient sous vasopresseurs, le plus souvent de la norépinéphrine avec une dose moyenne de 0,3 mcg/kg/min. Par rapport à la PAM fémorale, la PAM radiale était en moyenne inférieure de 3 mm, avec un intervalle de confiance à 95% allant de -17 mm à +11 mm:

Galluccio 2009 a comparé prospectivement les pressions de la ligne A radiale et fémorale chez 24 patients d’une unité de soins intensifs médico-chirurgicale mixte.9 La plupart des patients (62%) présentaient un choc septique. Tous les patients étaient sous vasopresseurs, le plus souvent sous norépinéphrine (79 %) avec une dose moyenne de 0,26 ug/kg/min. Comparée à la PAM fémorale, la PAM radiale était en moyenne 4 mm plus basse, avec un intervalle de confiance de 95% allant de -12 mm à +4 mm. Cependant, cet intervalle de confiance n’est pas tout à fait exact puisque la distribution des écarts de pression artérielle semble asymétrique (la PA radiale n’est jamais supérieure à la PA fémorale):

Kim 2013 a comparé prospectivement les pressions de la ligne A radiale et fémorale chez 37 patients présentant un choc septique et recevant initialement >0,1 ug/kg/min de norépinéphrine10. Par rapport à la PAM fémorale, la PAM radiale était en moyenne 5 mm plus basse, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de -17 mm à +7 mm. Les différences avaient tendance à diminuer au fur et à mesure que les patients étaient sevrés de norépinéphrine.

Ne vous fiez pas à la PA artérielle radiale sous vasopresseurs à forte dose. La ligne d’art fémorale permet une réduction marquée de la dosehttps://t.co/2cX1Zz6aVe pic.twitter.com/JujrA5TpUz

– Ognjen Gajic (@ogi_gajic) 28 août 2017

Hypothèses traditionnelles vs. preuves

Pour résumer les études ci-dessus :

Cuff vs. radiale A-line : L’intervalle de confiance à 95 % de la PAM mesurée à l’aide d’un brassard oscollométrique non invasif est d’environ +/- 12 mm par rapport à une ligne A radiale.
La ligne A radiale vs la ligne A fémorale : L’intervalle de confiance à 95% de la PAM mesurée avec une ligne A radiale semble se situer entre ~5 mm de plus et ~15 mm de moins que celle mesurée avec une ligne A de l’artère fémorale. Chez les patients plus malades recevant des doses plus élevées de vasopresseurs, la corrélation peut être pire.

Dans l’ensemble, la corrélation entre la PAM du brassard et celle de l’artère radiale n’est pas très différente de celle observée entre les pressions de la ligne A de l’artère radiale et de l’artère fémorale (figure ci-dessus ; dans les deux cas, l’intervalle de confiance à 95 % s’étend sur ~20 mmHg). Cela semble dissiper la croyance traditionnelle selon laquelle tous les sites de pression artérielle invasive sont créés égaux:

Cela crée un schéma plus récent, avec un accent sur la mesure de la pression artérielle centrale (la pression dans l’aorte et les grands vaisseaux):

Evidence vs. physiologie : La vraie pression artérielle va-t-elle se lever ?

Cela met à jour un problème dans la façon dont nous mesurons la pression artérielle depuis des décennies :

La plupart des preuves et des expériences sur la pression artérielle concernent les pressions radiales. Par conséquent, on pourrait soutenir que pour être cohérent avec cette base de preuves historiques, nous devrions continuer à utiliser les pressions radiales.
D’un point de vue physiologique, les pressions centrales devraient être meilleures. Les pressions centrales décrivent le mieux la perfusion des organes viscéraux critiques (cœur, reins, etc.). Par ailleurs, la pression artérielle dans la main est sans importance.

Idéalement, des ECR seraient réalisés pour déterminer l’impact de l’utilisation des pressions fémorales par rapport aux pressions radiales. Idéalement, les études de référence sur les cibles de BP dans le choc septique devraient être reproduites en utilisant des cibles de BP centrales. En l’absence de telles preuves, la plupart des auteurs supposent que les pressions artérielles centrales sont préférables. Je suis d’accord avec cette hypothèse, mais il convient de noter qu’il s’agit d’une hypothèse.

Approche fondée sur les preuves pour la surveillance invasive de la PA?

La première question est de savoir qui a besoin d’une surveillance invasive de la PA. Il existe peu de preuves à ce sujet. De nombreux patients ne semblent pas avoir besoin d’une surveillance invasive de la PA (les patients dont l’état clinique s’améliore et qui sont bien perfusés sous une assistance vasopressive à faible dose). Ces patients nécessitent certainement une surveillance méticuleuse au niveau de l’unité de soins intensifs, mais cela peut être réalisé de manière non invasive. Si le patient répond au traitement et s’améliore cliniquement, il y a alors peu de raisons d’ajouter une surveillance invasive de la PA.

La surveillance invasive de la PA est raisonnable pour les patients qui répondent mal au traitement ou qui nécessitent des doses plus élevées de vasopresseurs. Dans cette situation, un cathéter artériel fémoral semble plus logique pour plusieurs raisons :

Si une pression au brassard est jugée insuffisamment précise, alors une ligne A radiale l’est également. Une ligne A radiale pourrait ne pas être dramatiquement supérieure à la pression du brassard dans cette situation. Si une surveillance définitive de la PA est nécessaire pour un patient septique sous vasopresseurs à forte dose, la pression artérielle centrale est idéale.
Les lignes fémorales peuvent généralement être insérées plus rapidement chez les patients gravement malades présentant une hypotension et une vasoconstriction. Alternativement, il est possible de perdre énormément de temps à tripoter des lignes A radiales, retardant ainsi d’autres interventions critiques.
Les lignes artérielles fémorales sont plus fiables au fil du temps et moins susceptibles de cesser soudainement de fonctionner11.
Avec une bonne technique et une échographie, les lignes artérielles fémorales ont un profil de sécurité similaire à celui des lignes artérielles radiales (avec une exception possible étant la coagulopathie : les lignes artérielles fémorales comportent en effet un risque d’hémorragie rétropéritonéale, alors que le site radial est facilement compressible).

J’adore. Mes 2 centimes pour les lignes d’art fem par rapport aux radiales
1. Tension centrale plus précise chez les grands malades
2. Plus grande cible pour l’Ultrasoud
3. Moins douloureux que le radial
4. Plus sûr pendant un arrêt cardiaque
5. Sûr pour l’ECMO VA (si vous faites ce genre de chose)

– Haney Mallemat (@CriticalCareNow) 2 août 2018

En bref, si vous devez effectuer une procédure pour mesurer la pression artérielle, autant effectuer la procédure définitive. Le principal inconvénient d’un cathéter artériel fémoral peut être l’infection, mais les patients septiques s’améliorent souvent en quelques jours permettant le retrait de la ligne artérielle.

Les lignes fémorales A sont la seule bonne option en cas de choc. La tension artérielle par voie radiale n’est pas fiable, elle sous-estime souvent la tension artérielle centrale (jusqu’à 30% – je vais chercher une référence). C’est dangereux. J’ai vu quelques patients presque tués par une vasoconstriction excessive. Levo a chuté de >70% lorsque la ligne fem est placée. Radiales seulement ok pour les gaz.

– Philippe Rola (@ThinkingCC) 3 août 2018

Quelques conseils pour placer en toute sécurité une ligne A fémorale

Intuitivement, il pourrait sembler que la ligne artérielle fémorale soit une procédure plus invasive qui devrait être associée à de plus grandes complications. Cependant, les données disponibles suggèrent que la ligne A fémorale est une procédure sûre, avec un taux de complications similaire à celui des lignes A radiales.12 13 14 De plus, une mise en place méticuleuse avec une stérilité totale et un guidage par ultrasons rend la procédure de ligne A fémorale plus sûre aujourd’hui qu’elle ne l’a été historiquement15. Au lieu de fuir cette procédure, nous devons apprendre à la réaliser en toute sécurité.

Sur la base de sa facilité de canulation et de son faible registre de complications, l’artère fémorale a été appelée le vaisseau de choix pour l’accès artériel… certains hôpitaux utilisent presque exclusivement des lignes artérielles fémorales -Roberts & 6e édition de Hedges.

Exemple négatif : Comment endommager l’artère fémorale

Mon avis sur la façon dont les artères fémorales sont gravement endommagées est le suivant :

L’aiguille est insérée à un angle aigu, ce qui la fait reculer dans le vaisseau.
Le fil est avancé de force, ce qui le fait plier plusieurs fois dans le tissu mou derrière le vaisseau.
Éventuellement, le fil doit être retiré. Cependant, l’extrémité coudée du fil empêche son retrait en douceur à travers l’artère. Au lieu de cela, le fil coudé lacère les deux parois de l’artère lorsqu’il est traîné à travers elles.

Les complications peuvent être minimisées avec quelques précautions de base:

1) Positionnement

La rotation externe des jambes (« positionnement en grenouille ») est souvent utile.
S’il y a un pannus, il doit être rétracté (généralement avec du ruban adhésif) jusqu’à ce que la peau soit tendue. Si la rétraction du pannus ne peut être réalisée, il faut envisager de placer une ligne artérielle axillaire (plus d’informations à ce sujet ci-dessous).

2) Utiliser l’échographie pour identifier l’artère fémorale commune

Le cathéter doit être placé dans l’artère fémorale commune pour plusieurs raisons :

C’est une cible plus large, donc plus facile à canuler et à câbler avec succès.
Comme il s’agit d’une artère plus grande, il est moins probable qu’elle s’occlue en cas de traumatisme mineur.
Une ponction fémorale commune permet de transformer la ligne A en un site pour la pompe à ballonnet intra-aortique, le cathétérisme ECMO ou les procédures de radiologie interventionnelle16.

L’échographie doit être utilisée pour identifier l’endroit où l’artère fémorale commune se divise en artères fémorales superficielle et profonde. Le cathéter artériel fémoral doit être placé quelques centimètres à proximité de cette scission.17

3) Essayez de centrer l’aiguille sur le vaisseau

En vous guidant par échographie, insérez l’aiguille de manière à ce qu’elle perfore le centre de l’artère. Si l’aiguille perfore le bord de l’artère, cela produira un retour sanguin, mais il peut être difficile de faire avancer le fil (le fil peut empiéter sur la paroi latérale de l’artère). Votre objectif avec la canulation n’est pas simplement d’amener l’aiguille quelque part à l’intérieur de l’artère – l’objectif est d’amener l’aiguille au centre de l’artère pour que le fil s’enfile facilement.

4) N’insérez pas le fil à moins que le sang ne jaillisse de l’aiguille

Si l’aiguille est positionnée dans la lumière de l’artère, le sang devrait jaillir. Si le sang cesse de jaillir, cela signifie que l’aiguille a glissé dans une position sous-optimale (soit à l’extérieur du vaisseau, soit en épousant la paroi du vaisseau). N’insérez pas l’aiguille si le sang ne jaillit pas. Arrêtez-vous, respirez profondément, évaluez la position de l’aiguille à l’aide de l’échographie et faites de petits ajustements de l’aiguille jusqu’à ce que le sang recommence à jaillir – puis insérez le fil.

5) Ne forcez pas le fil

Si le fil ne semble pas avancer en douceur, ne le forcez pas. Cela signifie généralement que le fil est placé de manière sous-optimale. Si vous forcez le fil, il se pliera souvent – ce qui risque d’endommager les vaisseaux et nécessite également l’ouverture d’un nouveau kit de ligne. Il est plus sûr et plus rapide de retirer le fil et de réessayer.

Parting shot : La ligne artérielle axillaire guidée par ultrasons?

Une autre option intéressante ici est le cathéter artériel axillaire guidé par ultrasons. Il s’agit essentiellement de la mise en place guidée par échographie d’un long cathéter (utilisez un kit de ligne A fémorale) dans l’artère axillaire près de l’aisselle18. 19 Il s’agit essentiellement de » la ligne A fémorale du bras « , avec plusieurs des mêmes avantages qu’une ligne A fémorale :

La mise en place d’une ligne A axillaire est généralement plus rapide et plus facile qu’une ligne artérielle radiale.
Un long cathéter placé via l’artère axillaire se trouvera dans l’artère sous-clavière et transduira ainsi la pression artérielle centrale20.

La ligne A axillaire présente certains avantages par rapport à la ligne A fémorale. Le plus grand avantage est probablement qu’une ligne A axillaire est plus facile à insérer chez les patients souffrant d’obésité supermorbide – si la main du patient est positionnée derrière sa tête, cela ouvrira généralement une fenêtre ultrasonographique permettant le placement de la ligne A axillaire. Une préoccupation potentielle est que les bulles d’air pourraient théoriquement provoquer une embolie cérébrale, mais cela peut être évité en utilisant préférentiellement l’artère axillaire gauche et en rinçant lentement la ligne A.

Où la ligne A axillaire doit-elle se situer dans cette rubrique ? C’est difficile à dire. Il n’y a pas un énorme volume de preuves avec les lignes A axillaires, ce qui rend difficile de clarifier leur rôle précis. Dans l’ensemble, le site axillaire semble être une excellente option qui pourrait devenir plus largement utilisée à l’avenir.

Historiquement, la surveillance de la PA s’est concentrée sur la différence entre la surveillance non invasive du brassard et la surveillance invasive de la PA. Le monitorage invasif de la PA, avec l’hypothèse que tout site de monitorage invasif serait équivalent.
L’accumulation de preuves montre que la ligne A radiale peut estimer de manière inexacte la PAM centrale chez les patients extrêmement malades. En tant que tel, une ligne A radiale peut ne pas représenter un énorme avantage par rapport à un brassard de TA brachial non invasif.
Les lignes A fémorales offrent plusieurs avantages dans les maladies critiques : mesure précise de la TA centrale, plus grande facilité d’insertion et fonctionnement plus fiable. Le site fémoral peut être préférable chez la plupart des patients.
Les lignes A axillaires guidées par échographie sont une option émergente qui peut permettre une insertion sûre et une mesure précise de la pression artérielle centrale.

Relié

Les lignes artérielles en cas de maladie critique : Partie 1 & Partie 2
Le double sale (PulmCrit)
L’anatomie de l’accès vasculaire fémoral (Apprivoiser le SRU)

Remerciements : Merci au Dr Gilman Allen pour ses commentaires réfléchis sur ce billet.

Lakhal K, Ehrmann S, Boulain T. Noninvasive BP Monitoring in the Critically Ill : Time to Abandon the Arterial Catheter ? Chest. 2018;153(4):1023-1039.

Il a été démontré que chez les personnes en bonne santé, la PAM reste égale qu’elle soit mesurée de manière centrale (par exemple dans l’aorte) ou périphérique (par exemple dans l’artère radiale). On a généralement supposé que cela était également vrai chez les patients malades. .

Fuda G, Denault A, Deschamps A, et al. Risk Factors Involved in Central-to-Radial Arterial Pressure Gradient During Cardiac Surgery. Anesth Analg. 2016;122(3):624-632.

Riley L, Chen G, Latham H. Comparaison de la surveillance non invasive de la pression artérielle avec la surveillance invasive de la pression artérielle chez les patients des soins intensifs médicaux présentant un choc septique. Blood Press Monit. 2017;22(4):202-207.

Ribezzo S, Spina E, Di B, Sanson G. Les techniques non invasives de mesure de la pression artérielle ne sont pas une alternative fiable à la mesure directe : un essai croisé randomisé en USI. ScientificWorldJournal. 2014;2014:353628.

Dorman T, Breslow M, Lipsett P, et al. La surveillance de la pression artérielle radiale sous-estime la pression artérielle centrale pendant le traitement vasopresseur chez les patients chirurgicaux gravement malades. Crit Care Med. 1998;26(10):1646-1649.

Mignini M, Piacentini E, Dubin A. Le monitorage de la pression artérielle périphérique suit de manière adéquate la pression artérielle centrale chez les patients gravement malades : une étude observationnelle. Crit Care. 2006;10(2):R43.

Compton F, Zukunft B, Hoffmann C, Zidek W, Schaefer J. Performance of a minimally invasive uncalibrated cardiac output monitoring system (Flotrac/Vigileo) in haemodynamically unstable patients. Br J Anaesth. 2008;100(4):451-456.

Galluccio S, Chapman M, Finnis M. Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients. Crit Care Resusc. 2009;11(1):34-38.

Kim W, Jun J, Huh J, Hong S, Lim C, Koh Y. Radial to femoral arterial blood pressure differences in septic shock patients receiving high-dose norepinephrine therapy. Shock. 2013;40(6):527-531.

Greer M, Carney S, McPheeters R, Aguiniga P, Rubio S, Lee J. Les lignes artérielles radiales ont un taux de défaillance plus élevé que les lignes fémorales. West J Emerg Med. 2018;19(2):364-371.

Russell J, Joel M, Hudson R, Mangano D, Schlobohm R. Évaluation prospective des sites de cathétérisme des artères radiales et fémorales chez les adultes gravement malades. Crit Care Med. 1983;11(12):936-939.

Frezza E, Mezghebe H. Indications et complications de l’utilisation de cathéters artériels dans les unités de soins intensifs chirurgicaux ou médicaux : analyse de 4932 patients. Am Surg. 1998;64(2):127-131.

Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Revue clinique : complications et facteurs de risque des cathéters artériels périphériques utilisés pour le monitorage hémodynamique en anesthésie et en médecine intensive. Crit Care. 2002;6(3):199-204.

Seto A, Abu-Fadel M, Sparling J, et al. Le guidage échographique en temps réel facilite l’accès artériel fémoral et réduit les complications vasculaires : FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(7):751-758.

Mon équipe a récemment placé une ligne A fémorale commune chez un patient souffrant d’une hémorragie GI exsangue. Notre équipe de radiologie interventionnelle a par la suite augmenté la taille du cathéter et utilisé le site pour réaliser une angiographie viscérale et contrôler l’hémorragie. Le patient a été ramené à l’USI avec un cathéter fémoral en place, qui a été utilisé pour mesurer la pression artérielle pendant la nuit avant d’être retiré le lendemain matin. .

Technique d’insertion du cathéter artériel fémoral. Podcast EMCrit 210(2) – Lignes artérielles – Partie 2. https://emcrit.org/emcrit/arterial-lines-part-2/.

Htet N, Vaughn J, Adigopula S, Hennessey E, Mihm F. Technique d’échographie guidée par aiguille pour le placement de cathéter d’artère axillaire chez les patients gravement malades : A case series and technique description. J Crit Care. 2017;41:194-197.

Sobolev M, Slovut D, Lee C, Shiloh A, Eisen L. Cathétérisme échoguidé de l’artère fémorale : A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Invasive Cardiol. 2015;27(7):318-323.

VanBeck J, White R, Abenstein J, Mullany C, Orszulak T. Comparaison de la pression de l’artère axillaire ou de l’artère brachiale avec la pression aortique après un pontage cardiopulmonaire à l’aide d’un long cathéter d’artère radiale. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1993;7(3):312-315.

Auteur
Postages récents

Social Me

Josh est le créateur de PulmCrit.org. Il est professeur associé de médecine pulmonaire et de soins intensifs à l’Université du Vermont.