La nutrition parentérale totale (NPT), également connue sous le nom de nutrition parentérale (PN), est une forme de soutien nutritionnel administré entièrement par voie sanguine, par voie intraveineuse avec une pompe IV. La NPT administre des protéines, des glucides, des lipides, des vitamines et des minéraux. Elle vise à prévenir et à restaurer les déficits nutritionnels, en permettant le repos intestinal tout en fournissant un apport calorique adéquat et des nutriments essentiels, et en éliminant les stimuli antigéniques des muqueuses (Perry et al., 2014).
La NPT peut être une thérapie nutritionnelle à court ou à long terme, et peut être administrée dans les étages médicaux aigus ainsi que dans les zones de soins intensifs. Les besoins caloriques de chaque patient sont individualisés en fonction du degré de stress, de la défaillance des organes et du pourcentage du poids corporel idéal. La NPT est utilisée avec les patients qui ne peuvent pas ingérer ou digérer la nutrition par voie orale (Triantafillidis & Papalois, 2014). La NPT peut être administrée sous forme de nutrition parentérale périphérique (NPP) ou via une veine centrale, selon les composants et l’osmolalité. Les veines centrales sont généralement les veines de choix car il y a moins de risque de thrombophlébite et de dommages aux vaisseaux (Chowdary & Reddy, 2010). Selon Chowdary & Reddy (2010), les candidats à la NPT sont :
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Patients ayant un tube digestif paralysé ou non fonctionnel, ou des conditions qui nécessitent un repos intestinal, comme une obstruction de l’intestin grêle, une colite ulcéreuse, ou une pancréatite
- Patients gravement malades
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Bébés avec un système gastro-intestinal immature ou des malformations congénitales
- Patients avec une malnutrition chronique ou extrême, ou une diarrhée ou des vomissements chroniques avec un besoin de chirurgie ou de chimiothérapie
- Patients dans des états hyperboliques, comme les brûlures, la septicémie ou les traumatismes
Le NTP est composé de deux éléments : une solution d’acides aminés/dextrose et une solution d’émulsion lipidique (voir Figure 8.9). Il est prescrit par un médecin, en consultation avec un diététicien, en fonction des besoins métaboliques du patient, de ses antécédents cliniques et de ses analyses sanguines. La solution d’acides aminés/dextrose se présente généralement dans une poche de grand volume (1 000 à 2 000 ml), et peut être standard ou personnalisée. Elle est souvent de couleur jaune en raison des multivitamines qu’elle contient. Les ingrédients énumérés sur la poche doivent être confirmés par le prestataire de soins de santé qui accroche la poche intraveineuse. La solution peut également contenir des médicaments, tels que l’insuline et l’héparine. La solution d’acides aminés/dextrose est revue et ajustée chaque jour en fonction des analyses sanguines du patient. Les émulsions lipidiques sont préparées dans des sacs ou des bouteilles en verre de 100 à 250 ml et contiennent les acides gras essentiels d’aspect laiteux. Parfois, l’émulsion lipidique peut être ajoutée à la solution d’acides aminés/dextrose. On parle alors de 3 en 1 ou de mélange de nutrition totale (Perry et al., 2014).
La NPT est préparée par une pharmacie, où les calories sont calculées à l’aide d’une formule, et elle est généralement mélangée pour une perfusion continue de 24 heures afin de prévenir les traumatismes vasculaires et l’instabilité métabolique (North York Hospital, 2013). Les commandes de NPT doivent être revues chaque jour, afin que les changements dans les électrolytes ou l’équilibre acido-basique puissent être traités de manière appropriée sans gaspiller les solutions de NPT coûteuses (Chowdary & Reddy, 2010).
La NPT n’est compatible avec aucun autre type de solution IV ou de médicament et doit être administrée seule. La NPT doit être administrée à l’aide d’un EID (pompe à perfusion) et nécessite une tubulure filtrante IV spéciale (voir Figure 8.10) pour les acides aminés et l’émulsion lipidique afin de réduire le risque de pénétration de particules dans le patient. La politique de l’agence peut permettre que les acides aminés et les émulsions lipidiques soient perfusés ensemble au-dessus des filtres. Les tubulures de NPT n’ont pas d’orifices d’accès et doivent être changées conformément à la politique de l’organisme. Toujours examiner la politique de l’agence sur la configuration et l’équipement requis pour perfuser la NPT.
Un médecin peut ordonner un apport total en liquide (AIT) pour la quantité de liquide à perfuser par heure afin de prévenir la surcharge en liquide chez les patients recevant une NPT. Il est important de garder une trace de tous les liquides perfusés (liquides IV, médicaments IV et NPT) afin d’éviter une surcharge liquidienne (Perry et al., 2014). Ne pas interrompre brusquement la NPT (en particulier chez les patients sous insuline) car cela peut entraîner une hypoglycémie. Si, pour une raison quelconque, la solution NPT s’épuise en attendant une autre poche, suspendez le D5W au même débit de perfusion en attendant l’arrivée de la nouvelle poche NPT (North York Hospital, 2013). Ne pas obtenir d’échantillons de sang ou de lectures de la pression veineuse centrale à partir du même port que les perfusions de NPT. Pour prévenir les anomalies électrolytiques graves et d’autres anomalies métaboliques, le taux de perfusion de la NPT est augmenté progressivement, en commençant par un taux ne dépassant pas 50 % des besoins énergétiques (Mehanna, Nankivell, Moledina, & Travis, 2009).
Complications liées à la NPT
Il existe de nombreuses complications liées à l’administration de la NPT (Perry et al., 2014). Le tableau 8.8 énumère les complications potentielles, leur justification et les interventions.
| Tableau 8.8 Complications de la NPT, justification, and Interventions | |||
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Complication |
Raison d’être et interventions |
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| Infection du sang liée au cathéter (IBS-C)infection du sang liée au cathéter (CR-BSI), également appelée septicémie | La CR-BSI, qui commence au niveau de la connexion du cathéter, est la propagation de bactéries dans la circulation sanguine. Il y a un risque accru de CR-BSI avec la NPT, en raison de la concentration élevée de dextrose de la NPT. Les symptômes comprennent la tachycardie, l’hypotension, l’élévation ou la diminution de la température, l’augmentation de la respiration, la diminution du débit urinaire et la désorientation.
Interventions : Respect strict de la technique aseptique lors de l’insertion, des soins et de l’entretien ; éviter l’hyperglycémie pour prévenir les complications infectieuses ; surveiller étroitement les signes vitaux et la température. Une antibiothérapie IV est nécessaire. Surveillez la numération des globules blancs et l’apparition de malaises chez le patient. Remplacer fréquemment la tubulure IV conformément à la politique de l’agence (généralement toutes les 24 heures). |
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| Infection localisée au site de sortie ou d’entrée | En raison d’une mauvaise technique aseptique pendant l’insertion, les soins ou l’entretien du cathéter central ou du cathéter périphérique
Interventions : Appliquer une technique aseptique stricte pendant l’insertion, les soins et l’entretien. Évaluez fréquemment le site du CVC pour déceler toute rougeur, sensibilité ou drainage. Avisez le fournisseur de soins de santé de tout signe et symptôme d’infection. |
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| Pneumothorax | Un pneumothorax se produit lorsque l’extrémité du cathéter pénètre dans l’espace pleural pendant l’insertion, ce qui entraîne un affaissement du poumon. Les symptômes comprennent une douleur thoracique soudaine, une difficulté à respirer, une diminution des bruits respiratoires, l’arrêt des mouvements normaux de la poitrine du côté affecté et une tachycardie.
Interventions : Appliquez de l’oxygène, prévenez le médecin. Le patient nécessitera le retrait de la ligne centrale et l’insertion éventuelle d’un tube thoracique. |
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| Ambolie gazeuse | Une embolie gazeuse peut se produire si la tubulure IV se déconnecte et est ouverte à l’air, ou si une partie du système de cathéter est ouverte ou retirée sans être clampée. Les symptômes comprennent une détresse respiratoire soudaine, une diminution des niveaux de saturation en oxygène, un essoufflement, une toux, des douleurs thoraciques et une diminution de la pression artérielle.Interventions : S’assurer que tous les raccords sont clampés et fermés. Clamper le cathéter, placer le patient en position de Trendelenburg gauche, appeler le fournisseur de soins de santé et administrer de l’oxygène au besoin. | ||
| Hyperglycémie | Reliée à une augmentation soudaine du glucose après un état de malnutrition récent. Après la famine, l’apport de glucose supprime la gluconéogenèse en entraînant la libération d’insuline et la suppression du glycogène. Un excès de glucose peut entraîner une hyperglycémie, avec diurèse osmotique, déshydratation, acidose métabolique et acidocétose. L’excès de glucose entraîne également une lipogenèse (encore une fois causée par la stimulation de l’insuline). Cela peut entraîner une stéatose hépatique, une augmentation de la production de CO2, une hypercapnie et une insuffisance respiratoire.
Interventions : Surveiller la glycémie fréquemment QID (quatre fois par jour), puis moins fréquemment lorsque les glycémies sont stables. Suivre la politique de l’agence pour la surveillance du glucose avec la NPT. Soyez attentif aux changements de taux de dextrose dans les acides aminés et à l’ajout/retrait d’insuline à la solution TPN. |
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| Syndrome de réalimentation | Le syndrome de réalimentation est causé par une réalimentation rapide après une période de malnutrition, qui entraîne des changements métaboliques et hormonaux caractérisés par des déplacements d’électrolytes (diminution des taux de phosphate, de magnésium et de potassium dans le sérum) qui peuvent conduire à un dysfonctionnement cellulaire généralisé. Les déséquilibres en phosphore, potassium, magnésium, glucose, vitamines, sodium, azote et liquide peuvent mettre la vie en danger. Les patients à haut risque sont les personnes souffrant de sous-alimentation chronique et celles qui ont peu d’apports pendant plus de 10 jours. Les patients souffrant de dysphagie sont plus à risque. Le syndrome survient généralement 24 à 48 heures après le début de la réalimentation. Le retour de l’eau, du glucose, du potassium, du phosphate et du magnésium dans les cellules peut entraîner une faiblesse musculaire, une insuffisance respiratoire, une paralysie, un coma, des paralysies des nerfs crâniens et une hypoglycémie de rebond.
Interventions : Le taux de NPT doit être basé sur la gravité de la sous-alimentation pour les patients à risque modéré à élevé. La NPT doit être initiée lentement et titrée pendant quatre à sept jours. Tous les patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite des électrolytes (tous les jours pendant une semaine, puis généralement trois fois par semaine). Suivez toujours la politique de l’agence. Les analyses sanguines peuvent être plus fréquentes en fonction de la gravité de la malnutrition. |
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| Excès de liquide ou œdème pulmonaire | Les signes et symptômes comprennent de fins crépitements dans les champs pulmonaires inférieurs ou dans l’ensemble des champs pulmonaires, une hypoxie (diminution des sats d’O2).
Interventions : Prévenir le prestataire de soins de santé primaire en cas de changement d’état. Le patient peut avoir besoin de médicaments par voie intraveineuse, comme le Lasix, pour éliminer l’excès de liquides. Une diminution ou un arrêt des fluides IV peut également se produire. Relever la tête du lit pour faciliter la respiration et appliquer de l’oxygène si la saturation en oxygène est inférieure à 92 % ou selon le protocole de l’organisme. Surveillez l’apport et le débit. L’œdème pulmonaire peut être plus fréquent chez les personnes âgées, les jeunes et les patients souffrant de troubles rénaux ou cardiaques. |
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| Source des données : Chowdary & Reddy, 2010 ; Mehanna et al., 2009 ; O’Connor, Hanly, Francis, Keane, & McNamara, 2013 ; Perry et al, 2014 | |||
Un patient sous NPT doit faire l’objet d’une surveillance étroite de son bilan sanguin afin de prévenir les complications du syndrome de réalimentation. Les analyses sanguines peuvent être demandées aussi souvent que toutes les six heures dès le début de la NPT. La plupart des hôpitaux ont un protocole de NPT à suivre pour les analyses sanguines. Les analyses sanguines courantes comprennent la NFS (numération globulaire complète), les électrolytes (avec une attention particulière au magnésium, au potassium et au phosphate), les enzymes hépatiques (bilirubine totale et directe, alanine aminotransférase, aspartate aminotransférase, phosphatase alcaline, gamma-glutamyl transférase, protéines totales, albumine) et les tests de la fonction rénale (créatinine et urée). Comparez les valeurs quotidiennes aux valeurs de référence, et recherchez et signalez tout changement rapide de l’une ou l’autre de ces valeurs (Chowdary & Reddy, 2010 ; Perry et al., 2014). Le tableau 8.9 présente un plan de soins lorsqu’un patient reçoit une NPT.
| Tableau 8.9 Évaluation d’un patient sous NPT | |||
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Évaluation |
. Informations supplémentaires |
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| CVC/ligne IV périphérique | La ligne intraveineuse doit rester patente, exempte d’infection.
Le dextrose dans la NPT augmente le risque d’infection. Évaluer les signes et les symptômes d’infection sur le site (rougeur, sensibilité, écoulement) et dans le système (fièvre, augmentation du nombre de globules blancs, malaise). Le pansement doit être sec et intact. |
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| Poids quotidien ou bihebdomadaire | Surveiller les signes d’œdème ou de surcharge liquidienne. Au fil du temps, les mesures refléteront la perte/le gain de poids dû à l’apport calorique ou à la rétention de liquide. | ||
| Glycémie capillaire ou sérique | Glycémie capillaire QID (4 fois par jour) initialement pour surveiller le contrôle glycémique, puis réduire la surveillance lorsque les glycémies sont stables ou selon la politique de l’agence. Peut être effectuée plus fréquemment si le contrôle glycémique est difficile. Indique la tolérance métabolique au dextrose de la solution NPT et l’état glycémique du patient. | ||
| Surveiller l’apport et le débit | Surveiller et enregistrer toutes les huit heures ou selon la politique de l’agence. Surveiller les signes et symptômes de surcharge liquidienne (prise de poids excessive) en effectuant une évaluation cardiovasculaire et respiratoire. Évaluer les apports tels que IV (liquides intraveineux), PO (apport oral), NG (alimentation par sonde nasogastrique). Évaluez les sorties : NG (contenu gastrique éliminé par la sonde nasogastrique), drainage de fistule, BM (selles liquides), drainage de colostomie/iléostomie, dispositifs de drainage par aspiration fermés (drainage Penrose ou Jackson-Pratt) et drainage de tube thoracique. | ||
| Traitement sanguin quotidien à hebdomadaire | Revoir les valeurs de laboratoire pour les augmentations et les diminutions hors de la plage normale. Les valeurs de laboratoire comprennent la NFS, les électrolytes, le calcium, le magnésium, le phosphore, le potassium, le glucose, l’albumine, l’azote uréique du sang (BUN), la créatinine, les triglycérides et la transferrine. | ||
| Soins de bouche | La plupart des patients seront NPO. Des soins bucco-dentaires appropriés sont requis conformément à la politique de l’agence. Certains patients peuvent avoir une ordonnance de régime alimentaire. | ||
| Signes vitaux | Les signes vitaux sont plus fréquemment surveillés initialement chez les patients sous NPT. | ||
| Source des données : BCIT, 2015a ; Perry et coll., 2014 | |||
La NPT peut être administrée à l’hôpital ou à domicile. En général, les patients recevant une NPT sont assez malades et peuvent nécessiter un séjour prolongé à l’hôpital. L’administration de la NPT doit suivre un respect strict de la technique aseptique, et inclut d’être attentif aux complications, car beaucoup des patients auront des mécanismes de défense altérés et des conditions complexes (Perry et al., 2014). Pour administrer la NPT, suivez les étapes de la liste de contrôle 76.
Liste de contrôle 76 : Administration de la NPTDisclaimer : Toujours examiner et suivre la politique de votre hôpital concernant cette compétence spécifique. |
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Principes de sécurité :
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Etapes |
Information supplémentaire |
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| 1. Examinez les ordonnances du médecin et comparez-les au MAR et à l’étiquette de contenu sur le sac de solution NPT et pour le taux de perfusion. Chaque composant de la solution NPT doit être vérifié avec les ordonnances du médecin. | Vérifier la date et l’heure du dernier changement de tubulure de la NPT, les valeurs de laboratoire et la date d’expiration de la NPT pour prévenir les erreurs de médication.
Évaluer le CVC, la numération leucocytaire et le patient pour les malaises. Des médicaments peuvent être ajoutés à la NPT. S’assurer que le débit de perfusion est vérifié dans l’ordonnance du médecin chaque fois qu’une nouvelle poche de NPT est initiée. |
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| 2. Collecter les fournitures, préparer la solution de NPT et amorcer la tubulure IV avec un filtre selon le protocole de l’agence. La NPT nécessite une tubulure IV spéciale avec un filtre. | Généralement, une nouvelle tubulure NPT est nécessaire toutes les 24 heures pour prévenir la bactériémie liée au cathéter. Suivre la politique de l’agence.
S’assurer que la tubulure est amorcée correctement pour prévenir l’embolie aérienne. |
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| 3. Effectuer l’hygiène des mains, s’identifier et identifier le patient à l’aide de deux identifiants du patient. Comparez le MAR au bracelet du patient. Expliquez la procédure au patient. | L’hygiène des mains prévient la propagation des micro-organismes.
Une identification correcte prévient les erreurs du patient.  |
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| 4. Effectuer toutes les vérifications de sécurité pour le CVC conformément à la politique de l’organisme. | Ceci respecte les politiques de sécurité liées aux soins du cathéter central. | ||
| 5. En cas de changement de solution NPT, mettre en pause l’EID et retirer l’ancien set d’administration NPT. Désinfectez les connexions et changez la tubulure IV conformément à la politique de l’agence. | Changez la tubulure IV de la NPT conformément à la politique de l’agence. Utiliser une technique aseptique stricte lors des changements d’IV, car les patients recevant des solutions à forte teneur en dextrose sont plus à risque de développer des infections. | ||
| 6. Insérer la nouvelle solution NPT et la tubulure IV dans l’EID. | L’EID doit être utilisé pour toute administration de NPT. | ||
| 7. Commencer le débit de perfusion de l’APT selon les ordres du médecin. | Prévenir les erreurs de médication. | ||
| 8. Jeter les anciennes fournitures selon le protocole de l’organisme et procéder à l’hygiène des mains. | Ces mesures préviennent la propagation des micro-organismes. | ||
| 9. Surveiller les signes et symptômes des complications liées à la NPT. | Voir le tableau 8.8 pour la liste des complications liées à la NPT. | ||
| 10. Effectuer les évaluations et la surveillance quotidiennes du patient sous NPT conformément à la politique de l’organisme. | Voir les évaluations quotidiennes et hebdomadaires au tableau 8.9. Le débit peut être surveillé toutes les heures. | ||
| 11. Documenter la procédure dans le dossier du patient conformément à la politique de l’organisme. | Notez l’heure à laquelle la poche de NPT est suspendue, le nombre de poches et le taux de perfusion, l’évaluation du site CVC et la vérification de la perméabilité, l’état du pansement, les signes vitaux et le poids, la tolérance du client à la NPT, la réponse du client au traitement et la compréhension des instructions. | ||
| Source de données : North York Hospital, 2013 ; Perry et coll., 2014 | |||
- Décrire le syndrome de réalimentation et énoncer une méthode pour réduire le risque de syndrome de réalimentation.
- Un patient recevant une NPT depuis 48 heures a développé un malaise et une hypotension. A quelle complication potentielle ces signes et symptômes sont-ils liés ?
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