Revue
Types de murmures cardiaques innocents
Les murmures cardiaques innocents chez les enfants peuvent être classés en quatre groupes distincts : Le murmure vibratoire de Still, le murmure de flux pulmonaire, le murmure de flux systémique supraclaviculaire et les ronflements veineux. De nombreux états de haut débit comme l’anémie, la fièvre, les malformations artério-veineuses, etc. peuvent également entraîner un souffle cardiaque .
Le souffle de Still : McKusick et al. ont très opportunément suggéré l’instrument de musique, la harpe des îles éoliennes, comme analogue du murmure de Still . Le murmure de Still est un murmure bref, de qualité vibratoire, de grade 1-3, midsystolique et de faible intensité. Il s’entend le mieux avec la cloche d’un stéthoscope. Ce souffle est entendu au niveau du bord inférieur gauche du sternum et irradie parfois vers l’apex cardiaque. Le groupe d’âge typique pour ce souffle est de trois ans au début de l’adolescence, mais il peut être présent à tout âge. Étant donné que les souffles innocents sont produits par la dynamique normale du flux, toute altération du flux avec un changement de position du patient modifiera les caractéristiques du souffle. Ce souffle est le plus fort en position couchée et son intensité diminue lorsqu’on fait asseoir ou lever l’enfant, car ces positions diminuent le retour veineux vers le cœur. Cela pourrait être un outil précieux lors de l’examen du murmure de Still en clinique.
Certains des mécanismes proposés pour le développement du murmure de Still sont la présence de « bandes fibreuses » ou de « faux tendon » dans le ventricule gauche , une taille aortique plus petite entraînant une augmentation de la vitesse d’écoulement , l’insertion des chordes de la valve tricuspide dans la voie de sortie du ventricule droit , une augmentation du débit ventriculaire gauche avec une bradycardie relative , des vibrations des structures cardiaques , et une élastance artérielle aortique plus faible avec une contractilité ventriculaire gauche plus élevée . Il n’y a pas de consensus clair sur le mécanisme de son origine à l’heure actuelle.
Souffle de flux pulmonaire : Il s’agit d’un murmure systolique d’éjection de qualité difficile, de grade 2-3, de hauteur moyenne-haute. Ce murmure est mieux entendu avec le diaphragme d’un stéthoscope. On pense qu’il provient de la sortie du ventricule droit. Il est le plus audible au niveau du bord supérieur gauche du sternum, au-dessus de la « zone pulmonaire », et il irradie souvent vers le dos et/ou les aisselles. Ce souffle peut être très important dans les états de haut débit et chez les patients présentant un pectus excavatum, une déformation du thorax. Le souffle de flux pulmonaire peut être différencié du souffle de sténose de la valve pulmonaire par sa qualité et l’absence de clic de la valve pulmonaire. Le murmure de flux pulmonaire est également très sensible aux changements de la dynamique du flux. Son intensité augmente à l’inspiration et en position couchée en raison d’une augmentation du retour veineux, et diminue en position debout et lors de la manœuvre de Valsalva.
Souffle de flux systémique sus-claviculaire : Il s’agit d’un souffle de qualité difficile, crescendo-decrescendo, moyen-haut, de grade 2-3, entendu sur la région supraclaviculaire avec une radiation vers les carotides. Ce souffle est mieux entendu avec le diaphragme d’un stéthoscope et peut être présent dans tous les groupes d’âge pédiatriques ainsi que chez les jeunes adultes. Contrairement au souffle de sténose de la valve aortique, il n’est pas accompagné du clic systolique de la valve aortique. On pense que ce souffle provient de l’écoulement normal du sang de l’aorte dans les vaisseaux de la tête et du cou. Ce souffle est le plus fort en position couchée et il diminue d’intensité avec l’hyperextension du cou.
Ronflement veineux : Il s’agit d’un souffle continu de faible intensité qui s’entend mieux sur la partie inférieure du cou, juste latéralement aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Il provient du retour veineux systémique de la veine cave supérieure. En raison de sa tonalité grave, il s’entend mieux avec le pavillon d’un stéthoscope. Ce murmure est très sensible à la position et disparaît lorsque l’enfant regarde vers le bas ou sur le côté. Il est plus important en position assise et diminue ou disparaît en position allongée. Il peut être facilement différencié du murmure du canal artériel patent qui a un caractère de machinerie dure et ne change pas ou ne disparaît pas avec le changement de position du cou.
Evaluer au-delà du murmure
Un examen cardiovasculaire pédiatrique ne doit pas principalement se concentrer et se terminer par l’écoute de la présence ou de l’absence d’un murmure cardiaque. Une histoire de naissance détaillée, les antécédents médicaux, l’évaluation de la courbe de croissance, les antécédents familiaux détaillés et l’évaluation de la tête aux pieds sont des éléments essentiels qui aident à établir un diagnostic clinique compétent . De nombreuses anomalies cardiovasculaires complexes et graves peuvent ne pas se présenter avec un souffle cardiaque. Un examen cardiovasculaire doit inclure l’inspection et la palpation du précordium, l’évaluation des pouls périphériques, l’évaluation de la perfusion, l’organomégalie abdominale, etc. en plus de l’évaluation auditive. Enfin, l’auscultation doit comprendre l’évaluation des bruits du cœur (S1 et S2) avant de se concentrer sur le murmure cardiaque. Dans la population pédiatrique, il peut être nécessaire de modifier la séquence d’évaluation en fonction de l’âge du patient et de son niveau de coopération.
Impact au-delà du patient
L’orientation d’un enfant vers un cardiologue pour l’évaluation d’un souffle cardiaque innocent a un impact significatif qui va au-delà du patient. Le diagnostic d’un souffle cardiaque, même innocent, est associé à une utilisation importante des ressources de soins de santé et à l’anxiété des parents/soignants . Les critères d’utilisation appropriée pour l’échocardiographie transthoracique initiale ont été publiés par l’American Academy of Pediatrics, l’American Heart Association, l’American Society of Echocardiography, la Heart Rhythm Society, etc. en 2014. Ils indiquent clairement que l’échocardiographie transthoracique pour un souffle cardiaque présumé innocent est une indication « rarement appropriée ». Malgré les lignes directrices publiées, on constate une utilisation importante de l’échocardiographie transthoracique ainsi que des visites récurrentes en cardiologie pour un souffle cardiaque innocent . Giuffre et al. et Bardsen et al. ont étudié l’anxiété des parents après un diagnostic de souffle cardiaque infantile. Les deux études ont rapporté un niveau d’anxiété significativement plus élevé chez les parents après le diagnostic initial. Même lorsque les parents ont reçu une documentation sur le souffle cardiaque innocent avant l’évaluation par un cardiologue, cela n’a pas réduit l’anxiété de manière significative. L’anxiété des parents a été considérablement réduite après l’évaluation et le conseil d’un cardiologue pédiatrique. Il convient d’expliquer davantage aux parents que l’enfant peut ne jamais » dépasser » le murmure et que le murmure peut n’être audible que par intermittence.
Rôle de l’entraînement auditif et des dispositifs d’auscultation assistée par ordinateur
L’aptitude à l’auscultation est la pierre angulaire d’un examen cardiovasculaire compétent. L’évaluation des bruits du cœur et du souffle cardiaque joue un rôle important pour établir un diagnostic cardiaque précis et dicter le plan de gestion. Mais avec la modernisation et la disponibilité de divers « gadgets » en médecine, cette compétence est malheureusement en train d’être négligée. Les performances sous-optimales des médecins en exercice et des stagiaires en médecine ont été bien documentées dans diverses études. Finley et al. ont montré dans leur étude qu’un programme de formation auditive bien planifié apprend rapidement aux étudiants à distinguer un souffle innocent d’un souffle pathologique avec une précision d’au moins 90 %. Ils ont également montré que le niveau de compétence diminue avec le temps, mais qu’il peut être amélioré par un entraînement répété. La répétition et la pratique sont les facteurs clés pour maîtriser les compétences d’auscultation .
Il existe quelques logiciels disponibles sur le marché conçus pour aider à déterminer la nature pathologique d’un souffle cardiaque . Ces logiciels se sont considérablement améliorés au fil du temps, mais ils manquent encore de spécificité et de sensibilité élevées pour poser un diagnostic précis de manière cohérente. De plus, l’âge et le rythme cardiaque du patient affectent de manière significative leur sensibilité et leur spécificité. Ces logiciels sont très prometteurs et peuvent être utilisés par les prestataires de soins de première ligne pour différencier les souffles innocents des souffles pathologiques avec une grande certitude. Mais pour l’instant, ils ne sont pas prêts à être utilisés en routine, de l’avis de l’auteur.